市民税・県民税 課税（非課税・所得）証明書 請求書 (宛先) 所沢市長 以下のとおり請求します。 平成 28 年度（ 27 年中の所得） 氏 名 のフリガナ トコロザワ タロウ 氏 所沢 太郎 名（自署） 生年月日 使用目的 明 ・ 大 昭 ・ 平 請求枚数 45 年 □がん検診 □保育園提出 1 枚 印 1 月 □年金申請 ■児童手当申請 旧 住 所 所沢市 現 住 所 東京都ところざわ区なみき 1-1-1 1 日 □住居入居 □その他（ ） 並木 1-1-1 日中ご連絡のつく電話番号 04-2998-1111 090-××××-1111 ＜記入上のご注意＞ ※ 複数の年度の分をご請求の場合は年度欄に併記してください。 ※ 複数人分をご請求の場合は、お手数ですが、各人ごとに請求書をお書きください。 ※ 市・県民税は前年所得に対して課税されていますので、年度の指定にご注意ください。 （例えば「平成 28 年度」は平成 27 年中の所得の証明です） ※ その他、添付するもの等は、ホームページ「郵送による課税（非課税・所得）証明書の請求方法」をご確認ください。 市民税課扱い
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