養 育 医 療 給 付 申 請 書
平成
宇部市長
年
月
日
様
申請者
郵便番号
住
所
氏
名
－
印
未熟児との続柄
電話番号
下記のとおり養育医療の給付を受けたいので、母子保健法施行規則第９条第１項の規定により、
関係書類を添えて申請します。なお、申請（変更申請を含む）にあたり、貴課職員が扶養義務者の
世帯（世帯外扶養義務者を含む）の住民基本台帳及び課税台帳を閲覧することを承認します。
記
ふりがな
氏
名
性別
男・女
生年月日
住
所
個人番号
氏
名
未熟児との
続
柄
住
所
個人番号
平成
年
月
日
未熟児
扶
養
義務者
被保険者証の
記号及び番号
保険者名称
（発行機関）
希望する指定養
育医療機関の名
称及び所在地
添付書類
１ 養育医療給付意見書
２ 世帯調書
３ 未熟児の扶養義務者の前年分の所得税又は前年度分の市町村民税の課税額を証する書類
４ その他市長が必要と認めた書類
注
申請者の氏名を自署したときは、押印することを要しないこと。

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