und Unfallmeldung für Private

CONVIDA AG
Neuhauserstrasse 8
CH-8500 Frauenfeld
Unfallmeldung Einzelunfall oder Kranken- und Unfallversicherung für Private
Schadennummer
Policennummer / Vers.
Versicherungsnehmer
Anrede / Titel
Geburtsdatum / Zivilstand
Vorname
Nationalität
Name
Beruf, Funktion
Korrespondenzadresse
Telefon Direkt / Fax
Mobile / Telefon P
E-Mail
Verletzte / Erkrankte Person
Vorname, Name
Geburtsdatum / AHV-Nr.
Strasse, Nr.
Nationalität / Heimatort
PLZ und Ort
Zivilstand
Telefon / E-Mail
PC- oder Bankkonto
Adresse des Arztes
Beginn der Behandlung
Spitalbehandlung
nein
ja, Adresse
Arbeitsunfähigkeit
nein
ja, zu
Voraussichtlich bis
% ab
Besteht Anspruch auf Leistungen anderer Versicherungen inkl. Haftfplichtversicherungen?
ja
nein
ja
nein
Policennummer
Wo?
Sind dort Heilungskosten versichert?
ja
nein
Schadenereignis
Wurde ein Polizeirapport erstellt?
Datum / Zeit (Std. , Min.)
Unfall
Schwangerschaft
Krankheit, welche?
Wo ereignete sich der Unfall (Ort/Stelle)
Unfallhergang
Für sofortige Schadenmeldung:
(bitte auch ausfüllen wenn ein Polizeirapport erstellt wurde)
Telefon: (+41) 52 728 07 70
Fax: (+41) 52 728 07 79
Mail: [email protected]
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CONVIDA AG
Neuhauserstrasse 8
CH-8500 Frauenfeld
Bei Verkehrsunfällen
Namen und Adressen der beteiligten Fahrrad- und Motorfahrzeughalter
Haftpflichtversicherer
(leer lassen)
Der Versicherte darf ohne vorherige Einwilligung der Gesellschaft Schadenersatzansprüche nicht anerkennen. Er ermächtigt den Versicherungsmakler, bzw. die
Versicherungsgesellschaft, Einsichtnahme in die amtlichen und medizinischen Akten, sowie die Akten des UVG- oder KVG- Versicherers.
Er ist ferner damit einverstanden, dass der Versicherungsmakler, bzw. die Versicherungsgesellschaft, die für die Schadenabwicklung notwendigen Daten an Dritte, namentlich
mitbeteilige Versicherer, weiterleitet und von diesen die erforderlichen Auskünfte einholt.
Unterschrift des
Versicherungsnehmers
Ort und Datum
Löschen
Für sofortige Schadenmeldung:
Telefon: (+41) 52 728 07 70
Fax: (+41) 52 728 07 79
Drucken
Mail: [email protected]
Schreibschutz
per Mail senden
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