様 式 10 外国法人の株主等の名簿 FORM 兼 団体の構成員の名簿 LIST OF THE MEMBERS OF FOREIGN COMPANY OR LIST OF THE PARTNERS OF ENTITY この名簿の記載に当たっては、別紙の注意事項を参照してください。 See separate instructions. 氏 名 又 は 名 称 Full name 個 （ 人 有 番 す 号 る 又 場 は 法 合 の み 人 記 番 入 号 ） Individual Number or Corporate Number （Limited to case of a holder） 住 所 又 は 居 （電話番号 Telephone Number ） 所 Domicile or residence 個人の場合 Individual 国 籍 （ 注 １ ） Nationality (Note 1 ) （電話番号 Telephone Number ） 本 店 又 は 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 法人その他 の 団 体 の 場 合 Place of head office or main office 設 立 又 は 組 織 さ れ た 場 所 Corporation or other entity Place where the Corporation was established or organized （電話番号 Telephone Number ） 事業が管理・支配されている場所（注２） Place where the business is managed and controlled (Note 2 ) 居住者として課税される 国及び納税地（注３ ) (納税者番号 Taxpayer Identification Number) Country where the recipient is taxable as resident and the place where he is to pay tax (Note 3) 国 内 源 泉 所 得 の 金 額 又 は 持 分 の 割 合 ( 注 ４ ) Amount of Japanese Source Income or Ratio of Interest (Note 4) 氏 名 又 は 名 称 Full name 個 （ 人 有 番 す 号 る 又 場 は 法 合 の み 人 記 番 入 号 ） Individual Number or Corporate Number （Limited to case of a holder） 住 所 又 は 居 （電話番号 Telephone Number ） 所 Domicile or residence 個人の場合 Individual 国 籍 （ 注 １ ） Nationality (Note 1 ) （電話番号 Telephone Number ） 本 店 又 は 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 法人その他 の 団 体 の 場 合 Place of head office or main office 設 立 又 は 組 織 さ れ た 場 所 Corporation or other entity Place where the Corporation was established or organized （電話番号 Telephone Number ） 事業が管理・支配されている場所（注２） Place where the business is managed and controlled (Note 2 ) 居住者として課税される 国及び納税地（注３ ) (納税者番号 Taxpayer Identification Number) Country where the recipient is taxable as resident and the place where he is to pay tax (Note 3) 国 内 源 泉 所 得 の 金 額 又 は 持 分 の 割 合 ( 注 ４ ) Amount of Japanese Source Income or Ratio of Interest (Note 4) 氏 名 又 は 名 称 Full name 個 （ 人 有 番 す 号 る 又 場 は 法 合 の み 人 記 番 入 号 ） Individual Number or Corporate Number （Limited to case of a holder） 住 所 又 は 居 （電話番号 Telephone Number ） 所 Domicile or residence 個人の場合 Individual 国 籍 （ 注 １ ） Nationality (Note 1 ) （電話番号 Telephone Number ） 本 店 又 は 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 法人その他 の 団 体 の 場 合 Place of head office or main office 設 立 又 は 組 織 さ れ た 場 所 Corporation or other entity Place where the Corporation was established or organized （電話番号 Telephone Number ） 事業が管理・支配されている場所（注２） Place where the business is managed and controlled (Note 2 ) 居住者として課税される 国及び納税地（注３ ) (納税者番号 Taxpayer Identification Number) Country where the recipient is taxable as resident and the place where he is to pay tax (Note 3) 国 内 源 泉 所 得 の 金 額 又 は 持 分 の 割 合 ( 注 ４ ) Amount of Japanese Source Income or Ratio of Interest (Note 4) 氏 名 又 は 名 称 Full name 個 （ 人 有 番 す 号 る 又 場 は 合 法 の み 人 記 番 入 号 ） Individual Number or Corporate Number （Limited to case of a holder） 住 個人の場合 Individual 所 又 は 居 （電話番号 Telephone Number ） 所 Domicile or residence 国 籍 （ 注 １ ） Nationality (Note 1 ) 法人その他 の 団 体 の 場 合 Corporation or other entity （電話番号 Telephone Number ） 本 店 又 は 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 Place of head office or main office 設 立 又 は 組 織 さ れ た 場 所 Place where the Corporation was established or organized （電話番号 Telephone Number ） 事業が管理・支配されている場所（注２） Place where the business is managed and controlled (Note 2 ) 居住者として課税される 国及び納税地（注３ ) Country where the recipient is taxable as resident and the place where he is to pay tax (Note 3) 国 内 源 泉 所 得 の 金 額 又 は 持 分 の 割 合 ( 注 ４ ) Amount of Japanese Source Income or Ratio of Interest (Note 4) (納税者番号 Taxpayer Identification Number) 氏 名 又 は 名 称 Full name 個 （ 人 有 番 す 号 る 又 場 は 法 合 の み 人 記 番 入 号 ） Individual Number or Corporate Number （Limited to case of a holder） 住 所 又 は 居 （電話番号 Telephone Number ） 所 Domicile or residence 個人の場合 Individual 国 籍 （ 注 １ ） Nationality (Note 1 ) （電話番号 Telephone Number ） 本 店 又 は 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 法人その他 の 団 体 の 場 合 Place of head office or main office 設 立 又 は 組 織 さ れ た 場 所 Corporation or other entity Place where the Corporation was established or organized （電話番号 Telephone Number ） 事業が管理・支配されている場所（注２） Place where the business is managed and controlled (Note 2 ) 居住者として課税される 国及び納税地（注３ ) (納税者番号 Taxpayer Identification Number) Country where the recipient is taxable as resident and the place where he is to pay tax (Note 3) 国 内 源 泉 所 得 の 金 額 又 は 持 分 の 割 合 ( 注 ４ ) Amount of Japanese Source Income or Ratio of Interest (Note 4) 氏 名 又 は 名 称 Full name 個 （ 人 有 番 す 号 る 又 場 は 法 合 の み 人 記 番 入 号 ） Individual Number or Corporate Number （Limited to case of a holder） 住 所 又 は 居 （電話番号 Telephone Number ） 所 Domicile or residence 個人の場合 Individual 国 籍 （ 注 １ ） Nationality (Note 1 ) （電話番号 Telephone Number ） 本 店 又 は 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 法人その他 の 団 体 の 場 合 Place of head office or main office 設 立 又 は 組 織 さ れ た 場 所 Corporation or other entity Place where the Corporation was established or organized （電話番号 Telephone Number ） 事業が管理・支配されている場所（注２） Place where the business is managed and controlled (Note 2 ) 居住者として課税される 国及び納税地（注３ ) (納税者番号 Taxpayer Identification Number) Country where the recipient is taxable as resident and the place where he is to pay tax (Note 3) 国 内 源 泉 所 得 の 金 額 又 は 持 分 の 割 合 ( 注 ４ ) Amount of Japanese Source Income or Ratio of Interest (Note 4) 氏 名 又 は 名 称 Full name 個 （ 人 有 番 す 号 る 又 場 は 法 合 の み 人 記 番 入 号 ） Individual Number or Corporate Number （Limited to case of a holder） 住 所 又 は 居 （電話番号 Telephone Number ） 所 Domicile or residence 個人の場合 Individual 国 籍 （ 注 １ ） Nationality (Note 1 ) （電話番号 Telephone Number ） 本 店 又 は 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 法人その他 の 団 体 の 場 合 Place of head office or main office 設 立 又 は 組 織 さ れ た 場 所 Corporation or other entity Place where the Corporation was established or organized （電話番号 Telephone Number ） 事業が管理・支配されている場所（注２） Place where the business is managed and controlled (Note 2 ) 居住者として課税される 国及び納税地（注３ ) (納税者番号 Taxpayer Identification Number) Country where the recipient is taxable as resident and the place where he is to pay tax (Note 3) 国 内 源 泉 所 得 の 金 額 又 は 持 分 の 割 合 ( 注 ４ ) Amount of Japanese Source Income or Ratio of Interest (Note 4) 氏 名 又 は 名 称 Full name 個 （ 人 有 番 す 号 る 又 場 は 合 法 の み 人 記 番 入 号 ） Individual Number or Corporate Number （Limited to case of a holder） 住 個人の場合 Individual 所 又 は 居 （電話番号 Telephone Number ） 所 Domicile or residence 国 籍 （ 注 １ ） Nationality (Note 1 ) 法人その他 の 団 体 の 場 合 Corporation or other entity （電話番号 Telephone Number ） 本 店 又 は 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 Place of head office or main office 設 立 又 は 組 織 さ れ た 場 所 Place where the Corporation was established or organized （電話番号 Telephone Number ） 事業が管理・支配されている場所（注２） Place where the business is managed and controlled (Note 2 ) 居住者として課税される 国及び納税地（注３ ) Country where the recipient is taxable as resident and the place where he is to pay tax (Note 3) 国 内 源 泉 所 得 の 金 額 又 は 持 分 の 割 合 ( 注 ４ ) Amount of Japanese Source Income or Ratio of Interest (Note 4) (納税者番号 Taxpayer Identification Number) 様 式 10 FORM 「外国法人の株主等の名簿 兼 団体の構成員の名簿」に関する注意事項 INSTRUCTIONS FOR “LIST OF THE MEMBERS OF FOREIGN COMPANY OR LIST OF THE PARTNERS OF ENTITY” 注 意 事 項 名簿の記載について １ 名簿の「国籍」欄には、外国居住者等の所得に対する相互主義によ る所得税等の非課税等に関する法律（以下「外国居住者等所得相互免 除法」といいます。）第15条第７項から第10項までの規定の適用を受 ける場合に、団体の構成員の国籍を記載してください。 ２ 名簿の「事業が管理・支配されている場所」欄には、外国居住者等 所得相互免除法第７条第３項、第15条第３項、第４項、第７項若しく は第８項又は第18条第２項の規定の適用を受ける場合には、外国法人 の株主等又は団体の構成員の事業が管理され、かつ、支配されている 場所を記載してください。 また、外国居住者等所得相互免除法第15条第５項又は第６項の規定 の適用を受ける場合には、団体の構成員の事業が管理されている場所 を記載してください。 外国居住者等所得相互免除法第15条第９項又は第10項の規定の適用 を受ける場合には、記載する必要はありません。 ３ 納税者番号とは、租税の申告、納付その他の手続を行うために用い る番号､記号その他の符号でその手続をすべき者を特定することがで きるものをいいます。支払を受ける者の居住地である国に納税者番号 に関する制度が存在しない場合や支払を受ける者が納税者番号を有し ない場合には、納税者番号を記載する必要はありません｡ ４ 名簿の「国内源泉所得の金額又は持分の割合」欄には、外国法人の 株主等又は団体の構成員ごとの国内源泉所得の金額又は持分の割合を 記載してください。 INSTRUCTIONS Completion of the LIST 1 In the case where the provisions of Article 15, paragraph 7 to 10 of the Mutual Exemption Law for Income of Foreign Resident, etc. is applicable, enter into item “Nationality” nationality of the partner of entity . 2 In the case where the provisions of Article 7, paragraph 3, Article 15, paragraph 3, 4, 7 or 8 or Article 18, paragraph 2 of the Mutual Exemption Law for Income of Foreign Resident, etc. is applicable, enter into item “Place where the business is managed and controlled” place where the business of the member of foreign company or the partner of entity is managed and controlled. In the case where the provisions of Article 15, paragraph 5 or 6 of the Mutual Exemption Law for Income of Foreign Resident, etc. is applicable, enter into item “Place where the business is managed and controlled” place where the business of the partner of entity is managed . In the case where the provisions of Article 15, paragraph 9 or 10 of the Mutual Exemption Law for Income of Foreign Resident, etc. is applicable, it is not necessary to enter into item “Place where the business is managed and controlled”. 3 The Taxpayer Identification Number is a number, code or symbol which is used for filing of return and payment of due amount and other procedures regarding tax, and which identifies a person who must take such procedures. If a system of Taxpayer Identification Number does not exist in the country where the Recipient resides, or if the Recipient of the payment does not have a Taxpayer Identification Number, it is not necessary to enter the Taxpayer Identification Number. 4 Enter into item “Amount of Japanese Source Income or Ratio of Interest” the amount of Japanese source income or the proportion of the interest of each member of foreign company or partner of entity.
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