証明書交付センター嘱託員受験申込書

証明書交付センター嘱託員　受験申込書
（写真）
年　月　日　現在
性別
ふりがな
氏　名
写真票と同一の写真
を貼ってください。
男・女
6ヶ月以内の脱帽、
正面顔写真のこと。
（縦4㎝×横3㎝）
生年月日　年　月　日生（満　歳）
ふりがな
現住所　〒　電話
自宅　（　）
携帯　－　－
（アパート・マンション名等）
e-mailアドレス：　＠
ふりがな
連絡先　〒　（現住所以外に連絡を希望する場合のみ）
熱田区役所までの通勤方法（最寄駅・経路・区間・所要時間）
電話
自宅　（　）
携帯　－　－
扶養家族数（配偶者を除く）
人
分片道の合計時間
分
分
年
計
分配偶者配偶者の扶養義務
有・無
学歴・職歴（各別にまとめて書く）
月
有・無
受験資格
※
※募集要項内に掲げる受験資格（１）「住民票や戸籍に関する証明書を取り扱う事務の経験が１年
以上ある方（委嘱日時点で本条件を満たす場合も含む）」に該当する職歴に○を付してください。
（裏面あり）
切り取ってはいけません
写真票
受験
番号
受験票
受験
番号
ふりがな
切
り
取
氏名
っ
ふりがな
（写真）
申込書と同一の写真
を貼ってください。
6ヶ月以内の脱帽、
正面顔写真のこと。
（縦4㎝×横3㎝）
◆試験会場
(チェック( )のある会場が試験会場です。)
□ 熱田区役所７階　講堂
□
□
て
氏名
は
□
い
け
ま
注意事項
せ 1．１次選考実施日は平成28年12月23日(金)です。必ず本票を持参のうえ、午前9時15分までに着席し
んてください。
2．ＨＢの鉛筆(シャープペンシルも可)、消しゴム、時計(計時機能のみ)は各自で持参してください。
3．試験会場付近は駐車が困難なため、自家用車での来場はご遠慮ください。
4．受験票は、受験後も大切に保管してください。
5．ゴミは、すべて各自で持ち帰ってください。
年
月
学歴・職歴（各別にまとめて書く）
受験資格
※
※募集要項内に掲げる受験資格（１）「住民票や戸籍に関する証明書を取り扱う事務の経験が１年
以上ある方（委嘱日時点で本条件を満たす場合も含む）」に該当する職歴に○を付してください。
年
月
免許・資格
応募の動機・自己ＰＲ
私は、証明書交付センター嘱託員の採用選考を受験したいので、募集要項の記載事項をすべて了
承のうえ、申し込みます。
なお、私は募集要項に掲げてある受験資格等をすべて満たしており、この申込書のすべての記載
事項に相違ありません。
年　月　日　氏名　（自署）
（以下には何も記載しないでください）
①
記入例
証明書交付センター嘱託員　受験申込書
ふりがな
氏　名
（写真）
平成　28　年　12　月　○　日　現在
なごや　たろう
性別
名古屋　太郎
写真票と同一の写真
を貼ってください。
男・女
6ヶ月以内の脱帽、
正面顔写真のこと。
（縦4㎝×横3㎝）
生年月日　昭和○○　年　○○　月　○○　日生（満○○歳）
なごやしなかく○○○○○○○
ふりがな
現住所　〒　○○○-○○○○
電話
自宅 052（○○○）○○○○
携帯 090－○○○○－○○○○
名古屋市中区○○○○○○
（アパート・マンション名等）　○○マンション○○号
e-mailアドレス：　＠
ふりがな
連絡先　〒　（現住所以外に連絡を希望する場合のみ）
熱田区役所までの通勤方法（最寄駅・経路・区間・所要時間）
○○
○○線○○駅～○○駅
扶養家族数（配偶者を除く）
○
分片道の合計時間
分
分
年
電話
自宅　（　）
携帯　－　－
計
○○　分配偶者配偶者の扶養義務
有・無
学歴・職歴（各別にまとめて書く）
月
人
有・無
受験資格
※
【学歴】
○○
○○○○○○○○○○○○
○○
○○○○○○○○○○○○
【職歴】
○○
○○
○
○○○○○○○○○○○○
○○○○○○○○○○○○
※募集要項内に掲げる受験資格（１）「住民票や戸籍に関する証明書を取り扱う事務の経験が１年
以上ある方（委嘱日時点で本条件を満たす場合も含む）」に該当する職歴に○を付してください。
（裏面あり）
切り取ってはいけません
写真票
②
受験
番号
受験票
ふりがな　なごや　たろう
氏名
っ
名古屋太郎
切
り
取
③
受験
番号
◆試験会場
(チェック( )のある会場が試験会場です。)
□ 熱田区役所７階　講堂
□
ふりがな　なごや　たろう
（写真）
申込書と同一の写真
を貼ってください。
6ヶ月以内の脱帽、
正面顔写真のこと。
（縦4㎝×横3㎝）
□
て
氏名
は
□
い
け
ま
注意事項
せ 1．１次選考実施日は平成28年12月23日(金)です。必ず本票を持参のうえ、午前9時15分までに着席し
んてください。
2．ＨＢの鉛筆(シャープペンシルも可)、消しゴム、時計(計時機能のみ)は各自で持参してください。
3．試験会場付近は駐車が困難なため、自家用車での来場はご遠慮ください。
名古屋太郎
①～④の太線枠内をご記入ください。
（④は裏面）
4．受験票は、受験後も大切に保管してください。
5．ゴミは、すべて各自で持ち帰ってください。
④
年
月
学歴・職歴（各別にまとめて書く）
受験資格
※
記載欄が不足する場合は、不足分について
任意の書式でご提出ください。
※募集要項内に掲げる受験資格（１）「住民票や戸籍に関する証明書を取り扱う事務の経験が１年
以上ある方（委嘱日時点で本条件を満たす場合も含む）」に該当する職歴に○を付してください。
年
月
免許・資格
○○
○ ○○○○○○○○○○○○
○○
○ ○○○○○○○○○○○○
記載欄が不足する場合は、不足分について
任意の書式でご提出ください。
応募の動機・自己ＰＲ
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
私は、証明書交付センター嘱託員の採用選考を受験したいので、募集要項の記載事項をすべて了
承のうえ、申し込みます。
なお、私は募集要項に掲げてある受験資格等をすべて満たしており、この申込書のすべての記載
事項に相違ありません。
平成 28　年　12　月　○　日　氏名　名古屋　太郎（自署）
（以下には何も記載しないでください）

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