証明書交付センター嘱託員 受験申込書 （写真） 年 月 日 現在 性別 ふりがな 氏 名 写真票と同一の写真 を貼ってください。 男 ・ 女 6ヶ月以内の脱帽、 正面顔写真のこと。 （縦4㎝×横3㎝） 生年月日 年 月 日生（満 歳） ふりがな 現住所 〒 電話 自宅 （ ） 携帯 － － （アパート・マンション名等） e-mailアドレス： ＠ ふりがな 連絡先 〒 （現住所以外に連絡を希望する場合のみ） 熱田区役所までの通勤方法（最寄駅・経路・区間・所要時間） 電話 自宅 （ ） 携帯 － － 扶養家族数（配偶者を除く） 人 分 片道の合計時間 分 分 年 計 分 配偶者 配偶者の扶養義務 有 ・ 無 学歴・職歴（各別にまとめて書く） 月 有 ・ 無 受験資格 ※ ※募集要項内に掲げる受験資格（１）「住民票や戸籍に関する証明書を取り扱う事務の経験が１年 以上ある方（委嘱日時点で本条件を満たす場合も含む）」に該当する職歴に○を付してください。 （裏面あり） 切り取ってはいけません 写真票 受験 番号 受験票 受験 番号 ふりがな 切 り 取 氏名 っ ふりがな （写真） 申込書と同一の写真 を貼ってください。 6ヶ月以内の脱帽、 正面顔写真のこと。 （縦4㎝×横3㎝） ◆試験会場 (チェック( )のある会場が試験会場です。) □ 熱田区役所 ７階 講堂 □ □ て 氏名 は □ い け ま 注意事項 せ 1．１次選考実施日は平成28年12月23日(金)です。必ず本票を持参のうえ、午前9時15分までに着席し ん てください。 2．ＨＢの鉛筆(シャープペンシルも可)、消しゴム、時計(計時機能のみ)は各自で持参してください。 3．試験会場付近は駐車が困難なため、自家用車での来場はご遠慮ください。 4．受験票は、受験後も大切に保管してください。 5．ゴミは、すべて各自で持ち帰ってください。 年 月 学歴・職歴（各別にまとめて書く） 受験資格 ※ ※募集要項内に掲げる受験資格（１）「住民票や戸籍に関する証明書を取り扱う事務の経験が１年 以上ある方（委嘱日時点で本条件を満たす場合も含む）」に該当する職歴に○を付してください。 年 月 免許・資格 応募の動機・自己ＰＲ 私は、証明書交付センター嘱託員の採用選考を受験したいので、募集要項の記載事項をすべて了 承のうえ、申し込みます。 なお、私は募集要項に掲げてある受験資格等をすべて満たしており、この申込書のすべての記載 事項に相違ありません。 年 月 日 氏名 （自署） （以下には何も記載しないでください） ① 記入例 証明書交付センター嘱託員 受験申込書 ふりがな 氏 名 （写真） 平成 28 年 12 月 ○ 日 現在 なごや たろう 性別 名古屋 太郎 写真票と同一の写真 を貼ってください。 男 ・ 女 6ヶ月以内の脱帽、 正面顔写真のこと。 （縦4㎝×横3㎝） 生年月日 昭和○○ 年 ○○ 月 ○○ 日生（満○○歳） なごやしなかく○○○○○○○ ふりがな 現住所 〒 ○○○-○○○○ 電話 自宅 052（○○○）○○○○ 携帯 090－○○○○－○○○○ 名古屋市中区○○○○○○ （アパート・マンション名等） ○○マンション○○号 e-mailアドレス： ＠ ふりがな 連絡先 〒 （現住所以外に連絡を希望する場合のみ） 熱田区役所までの通勤方法（最寄駅・経路・区間・所要時間） ○○ ○○線○○駅～○○駅 扶養家族数（配偶者を除く） ○ 分 片道の合計時間 分 分 年 電話 自宅 （ ） 携帯 － － 計 ○○ 分 配偶者 配偶者の扶養義務 有 ・ 無 学歴・職歴（各別にまとめて書く） 月 人 有 ・ 無 受験資格 ※ 【学歴】 ○○ ○○○○○○○○○○○○ ○○ ○○○○○○○○○○○○ 【職歴】 ○○ ○○ ○ ○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○ ※募集要項内に掲げる受験資格（１）「住民票や戸籍に関する証明書を取り扱う事務の経験が１年 以上ある方（委嘱日時点で本条件を満たす場合も含む）」に該当する職歴に○を付してください。 （裏面あり） 切り取ってはいけません 写真票 ② 受験 番号 受験票 ふりがな なごや たろう 氏名 っ 名古屋 太郎 切 り 取 ③ 受験 番号 ◆試験会場 (チェック( )のある会場が試験会場です。) □ 熱田区役所 ７階 講堂 □ ふりがな なごや たろう （写真） 申込書と同一の写真 を貼ってください。 6ヶ月以内の脱帽、 正面顔写真のこと。 （縦4㎝×横3㎝） □ て 氏名 は □ い け ま 注意事項 せ 1．１次選考実施日は平成28年12月23日(金)です。必ず本票を持参のうえ、午前9時15分までに着席し ん てください。 2．ＨＢの鉛筆(シャープペンシルも可)、消しゴム、時計(計時機能のみ)は各自で持参してください。 3．試験会場付近は駐車が困難なため、自家用車での来場はご遠慮ください。 名古屋 太郎 ①～④の太線枠内をご記入ください。 （④は裏面） 4．受験票は、受験後も大切に保管してください。 5．ゴミは、すべて各自で持ち帰ってください。 ④ 年 月 学歴・職歴（各別にまとめて書く） 受験資格 ※ 記載欄が不足する場合は、不足分について 任意の書式でご提出ください。 ※募集要項内に掲げる受験資格（１）「住民票や戸籍に関する証明書を取り扱う事務の経験が１年 以上ある方（委嘱日時点で本条件を満たす場合も含む）」に該当する職歴に○を付してください。 年 月 免許・資格 ○○ ○ ○○○○○○○○○○○○ ○○ ○ ○○○○○○○○○○○○ 記載欄が不足する場合は、不足分について 任意の書式でご提出ください。 応募の動機・自己ＰＲ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ 私は、証明書交付センター嘱託員の採用選考を受験したいので、募集要項の記載事項をすべて了 承のうえ、申し込みます。 なお、私は募集要項に掲げてある受験資格等をすべて満たしており、この申込書のすべての記載 事項に相違ありません。 平成 28 年 12 月 ○ 日 氏名 名古屋 太郎 （自署） （以下には何も記載しないでください）
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