（様式1）平塚市環境審議会公募委員申込書

平塚市環境審議会委員応募用紙
（事務局記入欄）
平成
年
月
ふりがな
氏
名
日提出
№
性別
男・女
生年月日
昭和
平成
満
年
月
日生
歳（平成 29 年 4 月１日現在）
住〒
電話番号
－
平塚市
職業
所
所属する環境関連団体／本市審議会等の委員経験（該当がある場合、団体や審議会等の名称
を記入してください）
所属する団体又は個人で行っている環境関連活動の内容(該当するものに○を付けてください)
自然環境の保全／ごみの減量化・資源化／省エネ・新エネの普及／エコライフの普及／環境教育／
自然観察／環境問題に関する調査／その他（具体的に：
）
応募の動機と自己アピール（８００字程度）
（裏面に続く）
（終わり）
※提出先は、〒２５４－８６８６
平塚市浅間町９－１
平塚市環境部環境政策課です。
※いただいた個人情報は委員選出に関する事務のみに使用します。
※提出された応募用紙は、返却しません。

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