就労証明書：A4サイズ2ページ [PDFファイル／869KB]

第2号様式(第4条関係)
No.
就労証明書
証明日
(宛先)
戸田市長
事業者所在地一一...-.一..--一一一一一.---一一一一.........---一...一....-...事業所名一.一.-.-.一..、....-...........一......一..一.一..-....
代表者氏名一.一...一...............一一一一一,一....一.-.一.....[相]一.
電話番号一.-.一,一.-.-.(一..-.一..、)一...-一一一一一一一、........ー
下記のとおり就労していることを証明します。
(自営・内職者の場合は、本書類をもって、自営業等の就労状況の申告とします。)
所在地
電話番号
勤務開始日
年
月
日
現在の就労1育児休業中瞳前産後休暇含む。)
雇用形態
常勤・パートタイム・派遣・
自営・その他(
︺
稼働中・採用予定・
※産休期間( 年月日∼ 年月日)
育休期間( 年月日∼ 年月目)
一
-
鍔■り?■■11?
土曜 1午前・午後時分∼午後時分
時間
分
時間
分
不定休1週・月に
の場合1休み
定休の
場合
1
実労働時間(休憩時間を除く。)
平日 1午前・午後時分∼午後時分
休日
1
-
勤務時間(労働契約上の正規の時間)
11
一
Fト
1
状況
冫
く
勤務地
1
I勤務者氏名
日
仕事内容(例/食品の営業、スーパーのレジ、経理事務等)
備考欄
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※以上については、事業者が記入してください。
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※以下については、保護者が必ず記入してください。
I片道時間分
午後7時00分のお迎え時間に、間に合いますか?
1 間に合う
2 間に合わない
ー
学童保育室
1
児童氏名
児童との続柄
※勤務の時間及び日数がこの書類で不明瞭の場合には、シフト表等の追加書類を求めることがあります。
※記載事項について、事業者及び勤務先へ確認又は調査することがあります。
※記載事項に虚偽があった場合には、申込みは無効となりますので御注意ください。
(問合せ先)戸田市役所児童青少年課 048-441-1800(代表)
第2号様式(第4条関係)
No.
就労証
明書【記入例】
症濫ビ品
(宛先)
戸田市長
事業者所在地一...4.一----一-一一一.--一一一一一一一一o.?.-..-.9-.一.-..-..44.事業所名一.-..--一一一一一.-.一.4..一--一-一--一....-.?.-.-.一.
代表者氏名一一一一一一一一一-4-.4-..-?.....----一一一一一一一一一一一一一一一一一一一..[相]一
︺
電話番号.
EEt&l. 社MfilG&l
(自営・内職者の場合は、本書類をもって、自営業等の就労状況の申告とします計・゛・
番―量・岬吻--1脣岬曽台轟―吟中W舜―胃會句J営馴や―神-――
ず社判を押印して
下記のとおり就労していることを証明します。
I
勤務者氏名I ・
勤務地
勤務開始日
稼働中・採用予定・
雇用形態
現在の就労
育児休業中(産前産後休暇含む。)
状況
※産休期間( 年月日∼ 年月日)
常勤・パートタイム・派遣・
自営・その他( )
育休期間( 年月日∼ 年月日)
勤務時間(労働契約上の正規の時間)
実労働時間(休憩時間を除く。)
平日
時間分
午前・午後時分∼午後時分
土曜
定休の
休日
場合
月・火・水・木・金・土・日
時間分
不定休
週・月に日
の場合
休み
仕事内容 - 9の営業、スーパーのレジ、経理事務等)
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※以上にQlz)では、事業者が記入してください。
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ヒ児童1喝21
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1 間に合う
1
※以下については、保護者が必ず記入してください。
通勤j
午後7時00分のお迎え時間に、間に合いますか?
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1♂うだいで入室ずる場合Iネ、児
童氏名o欄に、入室申請ずるe♂
Lユ」うだいO氏名を全員分記入レ、
1枚提出レてください。
蕎入馴の書類で不明瞭の場合には、シフト表等の辷 “″
て事業者及び勤務先へ確認又は調査することがあります▽
※記載事項b《偽があった場合には、申込みは無効となりますので御注意ください。
※記?
(問合せ先)戸田市役所児童青少年課 048-441-1800 (代表)

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