様式第３号（第７条関係） 南あわじ市本人通知制度事前登録事項変更兼廃止届出書 平成 南 あわじ市 長 月 年 日 様 届 出 人 ⑩ 氏名 南あわじ市住 民票の写し等本人 通知制度 実施要綱第７条の規定に 基づき、 次のとおり を届 け 出ます。 登 録 事 項 の 変 更 ・ 登 録 の廃 止 現在の登録事項は下記のとおりです。 登録年月日 登録事項 氏 月 年 日 名 生年月 日 住 所 本 籍 月 年 日 別 性 世帯主氏名 ｒ 筆頭者氏名 電話番号 登録変 更 事 項 登録変更を行う箇所を記入してください。（廃止の場合は、記入不要です。） 月 日 年 登録年月日 氏 名 生年月 日 住 所 本 籍 月 年 日 別 性 世帯主氏名 ＼ 筆頭者氏名 電話番号 法定 代 理 人 ※ 法定代理人による申出の場合は、次に記入してください。 登録申出者 □ １ □ 成年被後見人 ５歳未満の者 と 関係 の 氏 名 住 所 月 年 １ 生年月日 １ 日 Ｈ Ｔ 電話番号 市処理欄 受付 １枚 … 運転免許証・個人番号Ｃ・その他（ ２枚 … 保険証・年金手帳・その他（ そ の 他（ 名簿 名簿記載日 住基 シ ステ ム 特 そ の 記 他 法定代理人資格確認書類 受付確認日」 本人（代理人）確認書類 住所欄確認 本籍欄確認 登録入力日 ） ） ． 登録期間満了日 名簿番号 入力確認印 ） 登録入力日 戸 籍 １ ・戸籍謄本 ・後見登記 ※ 原則３カ月 以 内 名簿記載上特記 入力確認印 」 記載確 納戸 システム入力上特記
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