平成 年 月 日 受付金融機関 株式会社 北洋銀行 御中 確定拠出年金＜個人型＞キット(申込用紙)請求書 私は、個人型確定拠出年金に係る個人情報の取扱いについて、裏面記載の「個人情報の取扱いに関するご案内」の 内容を確認のうえ、個人型確定拠出年金に加入・移換したく、キット(申込用紙)を請求します。 【以下の該当するチェツク欄に✔を付してください】 １． 次のいずれのキットをご希望ですか □「北洋 401k はまなすプラン<個人型>キット」を希望する(平成２８年１２月で申込受付終了します) □「DC 北洋プラン<個人型>キット」を希望する(平成２９年１月から申込受付開始となります) ２． 次のいずれですか □過去に確定拠出年金に加入していたことはなく新たに加入したい □企業型確定拠出年金に加入していたが、退職したので個人型へ移換したい □既に個人型に移換しているが、追加して拠出(積立)したい ３． 国民年金の被保険者種別は □第１号被保険者です（満２０歳以上満６０歳未満の個人事業主とそのご家族・無職等） □第２号被保険者です（満６０歳未満の会社役員・会社員・公務員等） 勤務先にご相談ください ◇勤務先が企業型確定拠出年金（401ｋ）を導入しています □勤務先に企業年金制度 (厚生年金基金、確定給付企業年金)があります □公務員・私学共済加入者です 平成２９年１月から 新規加入いただけます 移換は可能です □上記のいずれにも該当しません □第３号被保険者です（満２０歳以上満６０歳未満の 第２号被保険者に扶養されている配偶者） ４． 移換の場合 □引続き拠出（積立）したい □新たな拠出（積立）はせずに現在の年金資産の運用指図だけを行う (フリガナ) お名前 年齢 満（ 〒 ご住所 ）歳 － （キット送付先） 電話 （ ） お勤め先 （銀行使用欄） 受付番号 本部発送日 検印 受付 受付店名(店番) 書留 送付先 検印 受付 □お客さまに送付 ( ) □受付店に送付 連絡事項 (本部のみ保存)保存期間：２年 書式集(110710) (28.11 改定) 個人情報の取扱いに関するご案内 株式会社 北洋銀行 株式会社北洋銀行は、お客さまからお預かりした個人情報を、以下業務を行うために必要な範囲で保管・利用 します。 《個人情報の利用目的》 ・確定拠出年金に関する資料の送付、および送付状況の把握およびその記録の管理、確定拠出年金の受付 金融機関業務、または運営管理業務に係る事務の遂行、問合せ、依頼等への対応 ・犯罪収益移転防止法に基づくご本人様の確認等や、金融商品やサービスをご利用いただく資格等の確認 ・他の事業者等から個人情報の処理の全部または一部について委託された場合等において、委託された当 該業務 ・お客さまとの契約や法律に基づく権利の行使や義務 ・市場調査ならびにデータ分析やアンケート実施等による金融商品やサービスの研究や開発 ・ダイレクトメールの発送等、金融商品やサービスに関する各種ご提案 ・提携会社等の商品やサービスの各種ご提案 以 上
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