支店等報告書 平成 年 月 日 宇佐市長 殿 本店（主たる営業所）の 住 所 商号又は名称 代 表 者 役 職 代 表 者 氏 名 実印 下記のとおり宇佐市内に、支店等を設けて施設維持管理等の営業を行っているので、支店等報 告書を提出します。 なお、この報告書及び添付書類のすべての記載事項は事実と相違ないことを誓約するとともに、 市が実施する実態調査等で、登録要件に満たないと判断された場合は当社の登録を「市外業者」 登録に変更されることに異議ありません。 記 １ 支店等の所在地等 所 地 宇佐市 在 名 称 電 話 番 号 － 営 業 内 容業 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 － 種 ２ 支店等の形態 （１）敷 地 所 有 者 借 地 の 場 合 住 所 氏 名 契 約 日 平成 年 月 日 契 約 期 間 平成 年 月 日から平成 年 月 日まで （２）建 物 所 有 者 借 家 の 場 合 住 所 氏 名 契 約 日 平成 年 月 日 契 約 期 間 平成 年 月 日から平成 年 月 日まで （３）営業所の登記 □登記済み □登記はしていない （４）営業形態 通 常 の 営 業 時 間 （ 時から 時まで） 常 駐 職 員 □週５日以上勤務（人数 人） □週３日以上５日未満勤務（人数 人） □納付実績あり 法人市民税の納 付状況 □納付実績なし ※ 納付実績がない場合は、法人の支店等設置届出（事業所控え）の写し を提出してください。 ３ 支店等の設備 ３ 支店等の設備 □事務所専用 建 物 の 使 用 形 態 □住居併用 □その他（ ） 看板等の設置 事務用機器等 □社名（支店名等）の入った看板を設置している 表示内容（ ） □普通電話 台 □机 台 □イス 脚 □パソコン 台 □ＦＡＸ 台 □複写機 台 □書庫（キャビネット等） 庫 □その他 （注） 添付書類（部数は各１部とする。） ① 支店等の常駐職員名簿・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・別紙（指定様式） ② 支店等の常駐職員について雇用関係を証明できるもの（社会保険等）・・・写し ③ 支店等の常駐職員の住民票・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・原本 ④ 業務実績調書（支店等における契約締結分）・・・・・・・・・・・・・・別紙（指定様式） ⑤ 宅地として課税されていることの証明書（宇佐市税務課資産税係発行）・・原本 ⑥ 事務所として課税されていることの証明書（宇佐市税務課資産税係発行）・原本 ⑦ 使用貸借、賃貸借契約書（借地の場合に添付すること。）・・・・・・・・写し ⑧ 使用貸借、賃貸借契約書（借家の場合に添付すること。）・・・・・・・・写し ⑨ 法人設立（設置）届（宇佐市税務課市税係への届出）の控え（該当者のみ提出）・写し ※ ③については、申請日前３か月以内に発行されたもの。 ※ ⑤、⑥については平成２９年１月４日以降の証明日に限る。また、平成２９年度宇佐市物品 等競争入札参加資格申請を行う者は写し可。ただし、写しに宇佐市物品等競争入札参加資格申請 を行うため写しを提出する旨を代表者名にて、証明すること。 ※ ⑨については、法人設立（設置）届の提出日の関係により市が滞納のない証明書を発行する ことができない場合に限り、提出してください。 ４ 支店等の付近見取図 商号又は名称（ ） （注意事項） １． 駅、バス停、学校及びその他公共施設等目標となるものを記入し、できるだけ詳細に記入 してください。 ２． 住宅地図等の写しを貼付け（糊付）ても結構です。その場合は、住宅地図等の写しの裏面 ２． に商号又は名称を記入してください。 ５ 支店等の写真 商号又は名称（ ） （１）看板等会社名が確認できる支店等の外観の写真を貼付してください。 （サービスサイズ，８０ｍｍ×１２０ｍｍ程度の大きさのもの） 注： 支店所等がビルの一区画に入居している場合等は，ビルの全景又は入口の看板等，事務所 の状態が分かるような写真を貼付のうえ，その入居場所（階数等）を余白に記入してくださ い。 ※糊付け貼付 （２）支店等の内部の写真を貼付してください。 （サービスサイズ，８０ｍｍ×１２０ｍｍ程度の大きさのもの） ※糊付け貼付 （注意事項） １．写真については，この報告書提出日の３か月以内に撮影したものに限ります。 ２．写真の裏面に商号又は名称を記入してください。
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