受付番号： ［様式 1］ 飯塚市小規模業務等契約希望者登録申請書 平成 年 月 日 あて先 飯塚市長 飯塚市上下水道事業管理者 所在地 又は住所 〒 飯塚市 フリガナ 使 用 印 商号又は名称 フリガナ 代表者職氏名 電話番号 希望業種 金融機関 取 引 を す る 口 座 コード 預金種別 ＦＡＸ番号 修繕 物品 金融機関 金融機関名 本支店 本支店名 １：普通預金 ２：当座預金 口座番号 口座名義 (カナ) 飯塚市が発注する小規模業務等の契約について、登録を申請します。 また、申請にあたり次の各号について誓約します。 １ この申請書及び添付書類のすべての事項については、事実と相違ありません。 ２ この申請により登録資格を認定されたうえは、飯塚市契約規則、関係法令及び担当職員の指示事 項を遵守し、決して不正な行為は行いません。 ３ 暴力的行為（暴行、脅迫、職務強要行為を含む）を行わないことは勿論、名目の如何を問わず暴 力的組織に所属したり、暴力的組織との密接な交際や暴力的組織の利用を行ったりしません。 ４ 上記事項に背信した場合は、登録資格の取消等の処分を受けても一切異議を申しません。 ５ 私に対する小規模業務等の契約に関する一切の代金支払については、上記の銀行口座に直接振り 込みくださいますよう申請いたします。なお、私への支払は、上記の銀行口座への振込があった時 に完了するものとし、後日一切ご迷惑、損害はおかけいたしません。
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