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問診票
当クリニックにはじめてお越しの方には、問診票をご記入いただいております。
ご記入いただいた個人情報に付きまして、診療の目的以外で使用することは有りません。
フリガナ
氏
記入日
名
【同伴者
なし
年
／
月
日
あり（どなたと
）
】
いつから、どんな時にどのような症状がありますか？（具体的に記入してください）
いつから
どんな時に
どのような症状
（記入例：眠れない、気分の滅入り、イライラする、不安になる、頭痛･･･など）
①
②
③
④
⑤
症状の原因や誘因について思い当たることがあれば記入してください。
（家庭、学校、職場など。生活環境や人間関係のストレスについても心当たりありませんか？）
これまでに心療内科・精神科・神経科を受診したことがありますか？
ない／ある（紹介状お持ちの方は受付にご提出下さい）
年
月から
年
月
どこに
年
月から
年
月
どこに
これまでわずらったことのある身体的病気はありますか？
ない／ある／現在治療中
病名
歳医療機関名
病名
歳医療機関名
現在内服中の薬はありますか？（お薬手帳をお持ちの方は記入不要です）
ない／ある
薬剤名：
現在の状況について、記入、または該当するものに○をつけて下さい。
身長
cm
体重
食事
回／日
食欲
kg
（
（
やせた／変わらない／太った）
なし／あり）
飲酒習慣（なし／あり）
（何を
喫煙習慣（なし／あり）
（
アレルギー（なし
月経
歳から
どのくらい
／日）
どのくらい
本／日）
／あり（どのようなアレルギーですか？
（順調／不順
）
）
／停止中）
生理前にひどくイライラする、落ち込むなどの精神症状はありますか？（
いいえ／はい）
最近の睡眠状況についてお聞きします。
就寝時間
時
分
起床時間
時
分
睡眠状況
不眠・寝つきが悪い・途中で目が覚める・朝早く目が覚める・朝起きられない
ご家族について記入して下さい。
・ご兄弟はいますか？いる（
人中
番目）／いない
・既婚／未婚
・現在どなたとお暮らしですか？
・ご家族・ご親戚の中で、心療内科や精神科を受診された方はいらっしゃいますか？
いる／いない
（関係：
）が（病名：
）で
通院していた／通院中
（関係：
）が（病名：
）で
通院していた／通院中
最終学歴と職歴についてお伺いします。
・最終学歴
（
）卒業
・職歴
（職種：
）を（
）年間
（職種：
）を（
）年間
現在（職種：
）を（
）年目
元気な時のあなたはどんな性格ですか？あてはまるものに○をつけてください。
①働くことが好きだった
⑨常識を大切にする
②やりだしたら徹底的にしたい
⑩極端なことをしない
③責任感が強い
⑪目立つことが嫌い
④義理を重んじる
⑫熱しやすいところがある
⑤頼まれると断れない
⑬どちらかというと朗らか
⑥人と争うのが苦手
⑭物を片付けるのが好き
⑦気が小さい
⑮きれい好き
⑧人にどう思われるか気にする
⑯その他（
）
以下のうち、ご興味、ご希望のあるものがあれば○をつけて下さい。
漢方治療
デイセラピ－(精神科リハビリテーション)
保険証を使いたくない(自費診療)
心理カウンセリング
睡眠時無呼吸症候群検査
心理検査
プラセンタ注射
✔」をお願い致します。
下記項目をお読み頂き、ご了承頂けましたら□に「
□
当院は完全予約制になっております。予約システム管理料として患者様には別途自費で 200 円
を毎回頂いております。混雑を解消する為の目安として予約制を設けておりますが、診察の状況
によっては予約時間通りに診察できない場合もございますので予めご了承下さい。
□
提携駐車場をご利用の方には、待ち時間分サービス券をお渡ししております。尚、当院隣の駐車場
(モータープール)は当院の駐車場ではありませんので、駐車しないようお願い致します。
□
保険証をお忘れの場合：一旦自費となります。後日、保険証確認後に差額返金致します。
□
個人情報の取り扱いについて（次ページ）ご確認お願いします。

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