入園前の生活状況

入園前の生活状況
フリガナ
性
幼児氏名
授乳
別
記入日：平成　年　月　日
家での呼び名
生　年　月　日
男・女平成
* 母乳
（　ヶ月まで）
* 粉ミルク
1回の量
* 断乳
年
月
日生
（　多い　普通　少ない）
時間ごと
）
歳　ヶ月
* 開始　ヶ月頃から
離乳食
* 終了
歳　ヶ月頃
* コップ使用
可
不可
* 現在の方法介助　手づかみ　スプーン・フォーク使用　箸使用
食事
* 好きな物
（）
* 嫌いな物
（
）
* おむつ　している　していない　寝る時だけ
排泄
* 小便　教える　教えない
* 大便　朝　昼　夕　不規則　便秘気味　軟便気味
* 起床　時頃　寝起き　良い　悪い
睡眠
* 昼寝　する（　～　）　しない
* 就寝　時頃　寝つき　良い　悪い
* 寝かせ方　一人で　抱っこ　添い寝　衣服の着脱
* 脱ぐことができる　はくことができる　着ることができる
首のすわり（　ヶ月）　寝返り（　ヶ月）　這う（　ヶ月）　つかまり立ち（　ヶ月）
運動
歩きはじめ（　ヶ月）
話しはじめ（　ヶ月）
言語
社会性
喃語　単語（一語文・二語文）　はっきりしている・分かりにくい　その他（　）
人見知り　した（　ヶ月）　しない
話していることが　わかる　わからない
家では　一人で遊ぶ　大人と遊ぶ　兄弟と遊ぶ
遊び
好きな玩具（　）
良いと思うところ
性格
気になるところ
園で注意
してほしい事
アレルギーについて
備考

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