第５４回四万十町窪川ロードレース大会参加申込書 部門 の部 ふりがな 氏 名 年 齢 （学年） 性 別 所属団体・学校名 職 業 学校名 現 住 所 ①大会参加に際しましては、参加申込選手が健康であり、大会中に事故の生じたときは、自己の責任にお いて処理することを誓約し、大会規定に従って申し込みます。 ②大会中に主催者が撮影した写真・ビデオについて、広報・ケーブルTVなどに使用することを承諾して申し 込みします。 ③本申込書に記載された個人情報に関しては、大会運営に必要な事項以外には使用いたしません。 本大会に本校生徒が出場することを承諾する。 平成 年 月 日 学校長（または保護者） ㊞ 上記のとおり（参加料 名分 円を添えて）申し込みます。 平成 年 月 日 住 所 氏 名（代表者） 連絡先 携 帯 ㊞
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