「被保険者の注意事項」をお読 みいただき、誤記入・記入もれ 等がなきよう確認のうえ、ご提 出ください。 本請求書は事業主経由で提出 される書類です。 □に✔してください。 回数を記入して ください。 担当業務を記入 してください。 療養が長期に渡る場合 は約１ヶ月程度ごとに 請求してください。 1/31～3/2 等、月が 3 ヶ月にまたがる場合 は 2 セット作成してく ださい。 請求期間の病状の経過や 療養状況などを具体的に 記入してください。 該当するものを ○で囲んでくだ さい。 ⑩の請求期間が過ぎてから 記入してください。 カナで記入してください 給付金の受領を委任する 場合は、本人・代理人そ れぞれが記入・捺印して ください。 同一筆跡・同一印影は不 可といたします。 ◇「事業主が証明するところ」は会社で記入をしますので、各社人事担当 宛に書類を送付してください。 ◇ リクルートスタッフィングの派遣スタッフの方は、ＳＳ課へ送付して ください。 （ツ）の期間最終日以前の日付は無 効です。訂正の際は、医師本人の訂 正印が必要です。 医療機関の所在地・名称はゴム印を 使用してください。 ●被保険者証の記号・番号に代えて個人番号を記入する場合の例 個人番号欄は別途設けていませんので、被保険者証の記号・番号欄に個人番号を記入してください。 記号・番号欄に 12 桁の記号番号を記入して ください（記号と番号の間の線は無視して いただいて結構です） ※被保険者証の記号・番号に代えて個人番号で届け出をする場合、個人番号確認、身元確認の 為、別途書類を提出いただく必要があります。必要提出書類の詳細はホームページ備考欄をご 覧ください。
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