2016 お歳暮特選感謝キャンペーン ご 注 文 承 り 書 11/10 木 12/24 ［ 土 ご依頼主（ご請求先） ご住所 お名前 ］ 送り先1件につき、お買い上げ金額3,000円以上で送料無料！！ ※但し、北海道・東北・沖縄方面は、半額負担をお願いします。 （下記の項目を必ずご記入下さい） 〒 〒720 -0201 広島県福山市鞆町鞆534 0120-37-2013 フリガナ Ｆax.084-982-2015 E-mail:[email protected] http://www.iriehonten.jp/ T E L お届けご注文欄（ご希望到着日 月 日） 商品No. 商品名 数量 単価（税込） 金 額 フリガナ お名前 □お歳暮 □粗品 〒 ご住所 のし □無地 T E L 合計金額 ご希望配達時間（○をして下さい） 円 ①午前中 ② 12:00∼14: 00 ③ 14: 00∼16 : 00 ④ 16 : 00∼18: 00 ⑤ 18 :00∼20 :00 ⑥ 20 : 00∼21: 00 お届けご注文欄（ご希望到着日 月 日） 商品No. 商品名 数量 単価（税込） 金 額 フリガナ お名前 のし □お歳暮 □粗品 〒 ご住所 □不要 □無地 T E L 合計金額 ご希望配達時間（○をして下さい） 円 ①午前中 ② 12:00∼14: 00 ③ 14: 00∼16 : 00 ④ 16 : 00∼18: 00 ⑤ 18 :00∼20 :00 ⑥ 20 : 00∼21: 00 お届けご注文欄 （ご希望到着日 月 日） 商品No. 商品名 数量 単価（税込） 金 額 フリガナ お名前 のし □お歳暮 □粗品 〒 ご住所 □不要 □無地 T E L 合計金額 ご希望配達時間（○をして下さい） 円 ①午前中 ② 12:00∼14: 00 ③ 14: 00∼16 : 00 ④ 16 : 00∼18: 00 ⑤ 18 :00∼20 :00 ⑥ 20 : 00∼21: 00 お届けご注文欄（ご希望到着日 月 日） 商品No. 商品名 数量 単価（税込） 金 額 フリガナ お名前 のし □お歳暮 □粗品 〒 ご住所 □不要 □無地 T E L 合計金額 ご希望配達時間（○をして下さい） 円 □不要 ①午前中 ② 12:00∼14: 00 ③ 14: 00∼16 : 00 ④ 16 : 00∼18: 00 ⑤ 18 :00∼20 :00 ⑥ 20 : 00∼21: 00 備 考 ※ご注文承り書にご記入いただいた個人情報は、当社にて厳正に管理し、目的以外には使用いたしません。 ［ ※用紙が足りない場合は、 コピーしてお使い下さい。 Ｆax. 084-982-2015 ］
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