2016 お中元特選感謝キャンペーン ご 注 文 承 り 書 6/15 水 8/8 ご依頼主（ご請求先） ご住所 お名前 〒 ［ 月 ］ 送り先 1 件につき、お買い上げ金額 3,000 円以上で送料無料！ ！ ※但し、北海道・東北・沖縄方面は、半額負担をお願いします。 （下記の項目を必ずご記入下さい） 〒720 -0201 広島県福山市鞆町鞆534 0120-37-2013 フリガナ Ｆax.084-982-2015 E-mail:[email protected] http://www.iriehonten.jp/ T E L お届けご注文欄 （ご希望到着日 月 日） 商品No. お名前 ご住所 □粗品 □無地 合計金額 □不要 数量 単価（税込） 金 額 のし □お中元 □粗品 〒 □無地 合計金額 円 □不要 ①午前中 ② 12:00∼14: 00 ③ 14: 00∼16 : 00 ④ 16 : 00∼18: 00 ⑤ 18 :00∼20 :00 ⑥ 20 : 00∼21: 00 お届けご注文欄 （ご希望到着日 月 日） 商品No. 商品名 数量 単価（税込） 金 額 フリガナ のし □お中元 □粗品 〒 □無地 T E L 合計金額 ご希望配達時間（○をして下さい） 円 □不要 ①午前中 ② 12:00∼14: 00 ③ 14: 00∼16 : 00 ④ 16 : 00∼18: 00 ⑤ 18 :00∼20 :00 ⑥ 20 : 00∼21: 00 お届けご注文欄 （ご希望到着日 月 日） 商品No. ご住所 商品名 フリガナ ご希望配達時間（○をして下さい） お名前 円 ①午前中 ② 12:00∼14: 00 ③ 14: 00∼16 : 00 ④ 16 : 00∼18: 00 ⑤ 18 :00∼20 :00 ⑥ 20 : 00∼21: 00 T E L ご住所 のし □お中元 お届けご注文欄 （ご希望到着日 月 日） 商品No. お名前 単価（税込） 金 額 〒 ご希望配達時間（○をして下さい） ご住所 数量 フリガナ T E L お名前 商品名 商品名 数量 単価（税込） 金 額 フリガナ のし □お中元 □粗品 〒 □無地 T E L 合計金額 ご希望配達時間（○をして下さい） 円 □不要 ①午前中 ② 12:00∼14: 00 ③ 14: 00∼16 : 00 ④ 16 : 00∼18: 00 ⑤ 18 :00∼20 :00 ⑥ 20 : 00∼21: 00 ※ご注文承り書にご記入いただいた個人情報は、当社にて厳正に管理し、目的以外には使用いたしません。 ［ ※用紙が足りない場合は、 コピーしてお使い下さい。 Ｆax.084-982-2015 ］
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