記入例 退職・休職等で普通徴収へ変更する場合 （ア）の年税額から （イ）の徴収額を差 し引いた額を記入し てください。 印 奄 美 市 号 様 特別徴収税額通 式 知書の「指定番 9 給与の支払 を受けなくな った後の住所 8 7 氏 名 6 5 4 2 1 ㊞ 個 人 番 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 又は法人番号 奄美 太郎 3 奄美○○株式会社 0 9 (ア) （イ） （ウ） 特別徴収税額 徴 収 済 額 未徴収税額 8 (年 税 額) 円 奄美市名瀬△町△番△号 連絡先の氏名及び 1234567 総務 所 属 課 、係 名 氏名 並びに電話番号 電話 課 6 月から 円 120000 円 50000 70000 給与 係 奄美 花子 0997-52-1111 １月１日以降 異 動 異 動 の 年 月 日 事 由 異動後の未徴収 税 額 の 特 徴 (ア)-(イ) 10 月まで 新しい勤務 先の名 称 及び所在地 特別徴収義務者 指 定 番 号 1退 職 2転 勤 3休 職 H28・10・30 4長期欠勤 5死 亡 6その他 退職時までの 給与支払額 1. 特 別 徴 収 継 続 1500000 2. 一 括 徴 収 3. 普 通 徴 収 (理由 ) 控 除 社 会 保 険 料 額 300000 円 円 ◎ 給与の支払いを受けなくなった後の月額（未徴収税額）を一括徴収する場合は、次の欄にも記載して下さい。 （注）退職の日が1月1日から4月30日の方の未徴収税額については、一括徴収が義務付けられています。できるだけ本人の了解を得て一括徴収して下さるようお願いします。 １．異動が平成 年12月31日までで、 申出があったため 月 ( 日申出) ２．異動が平成 年1月1日以降で、 特別徴収の継続の希望がない為 異 動 者 印 徴 収 予 定 徴 収 予 定 月 徴収予定額 日 (上記(ウ)と同額) ・ 円 ・ 円 一括徴収した税額は 徴収予定額合計 円 月分で納入します。 ※ 備 考 用 紙 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ ) 9876543 宛名番号 奄美市名瀬○町○番○号 氏名又は 名 称 年 月 日 提 出 者 給 与 所 得 者 一 括 徴 収 の 理 由 一括徴収した際の 納入月を記入してく ださい。ここで記載し た納入月は特別徴 収の納入月となりま すのでお気を付けく ださい。 住所（居所) 又は所在地 特 別 徴 収 義 務 者 ) 転勤等の異動によ り新転勤地で特別 徴収を継続する場 合はここに記入して 下さい。この場合、 必ず転勤先にも特 別徴収を行う旨を 伝えてください。 長 殿 支 払 個人番号 給与の支払を受け なくなった後の住所 を記入してくださ い。 給 与 平成 事業所の場合は 法人番号、個人経 営の場合は事業 主の方の個人番 第 号を記入してくださ 十 八 い。 ( 付 ( 異動される給与所 得者の個人番号を 記入してください。 ※ 市町村 処理欄 受 税額通知書の「特 別徴収税額」欄の 数字を記入してくだ さい。 特別徴収税額通知 書の「宛名番号」を 記入してください。 提 出 用 給与支払報告 に係る給与所得者異動届出書 特 別 徴 収 異動者の税額を何 月から何月まで徴 収したか、また、そ の合計額を記入し てください。 会社の座版（社版） と印鑑を押印。 （ウ）未徴収税額は異動し た方に請求いたします。金 額等お間違えないように お気をつけください。 1.現年度分 2.過年度分 3.両年度分 号」を記入してくだ さい。 経理担当の方の 氏名と連絡先を記 入してください。 異動した日を記入 してください。 該当する項目を ○で囲んでくださ い。 退職した年の1月 から退職時まで の給与（賞与）支 払額合計を記入 してください。 該当する項目を ○で囲んでくださ い。また、普通徴 収で理由がある 場合はその旨を 記入してくださ い。 退職した年の1月 から退職時まで に控除された社 会保険料（健康 保険・雇用保険・ 年金保険料等） の額を記入してく ださい。
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