受
付
データ票
<注意事項〉
1． 記載にあたってはこの記載例を参照してください。
2． このデータ票は機械で読み取りますので、折り曲げないでください。
3． 記入漏れや間違いのないよう黒のボールペンで丁寧に記入してください。
１ 氏 名
(姓名―カナ） ※ 姓と名の間を１マス空けてください。
シ
ヤ
ク
ジ
イ
ハ
ナ
コ
(姓名―漢字） ※ 姓と名の間を１マス空けてください。
石
神
井
花
濁音は１文字で記入してください。
促音、拗音は大文字で記入してく
ださい。
子
２ 現 住 所・電 話 番 号
（郵便番号）
1
7
6
―
8
5
0
1
都道府県名は省略して記入
してください。
（住所）
練 馬 区 豊 玉 北
（丁目・番地）
６
−
１
２
−
１マスに１文字以上記入しないでく
ださい。
１
（マンション名・方書き）
本
庁
舎
６
0
１
号
３
９
９
３
（電話番号）
０
３
−
−
１
１
１
１
３ 性 別 ・ 生 年 月 日
（性別）
２
1． 男
（生年月日）
昭和 ・ 平成
０
2
（年齢）平成29年3月31日現在
年
０
５
月
０
５
日
２
2． 女
４ 最 終 学 歴 ・ 資 格
(最終学歴）
1
該当する資格のみ記入してください。
（看護師資格）
1. 卒業
1. 取得済
2. 卒業見込
2. 取得予定
（管理栄養士資格）
2
1. 取得済
2. 取得予定
6
歳

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