データ票

受
付
データ票
<注意事項〉
1. 記載にあたってはこの記載例を参照してください。
2. このデータ票は機械で読み取りますので、折り曲げないでください。
3. 記入漏れや間違いのないよう黒のボールペンで丁寧に記入してください。
1 氏 名
(姓名―カナ) ※ 姓と名の間を1マス空けてください。
シ
ヤ
ク
ジ
イ
ハ
ナ
コ
(姓名―漢字) ※ 姓と名の間を1マス空けてください。
石
神
井
花
濁音は1文字で記入してください。
促音、拗音は大文字で記入してく
ださい。
子
2 現 住 所・電 話 番 号
(郵便番号)
1
7
6
―
8
5
0
1
都道府県名は省略して記入
してください。
(住所)
練 馬 区 豊 玉 北
(丁目・番地)
6
−
1
2
−
1マスに1文字以上記入しないでく
ださい。
1
(マンション名・方書き)
本
庁
舎
6
0
1
号
3
9
9
3
(電話番号)
0
3
−
−
1
1
1
1
3 性 別 ・ 生 年 月 日
(性別)
2
1. 男
(生年月日)
昭和 ・ 平成
0
2
(年齢)平成29年3月31日現在
年
0
5
月
0
5
日
2
2. 女
4 最 終 学 歴 ・ 資 格
(最終学歴)
1
該当する資格のみ記入してください。
(看護師資格)
1. 卒業
1. 取得済
2. 卒業見込
2. 取得予定
(管理栄養士資格)
2
1. 取得済
2. 取得予定
6
歳