2017年 第19回サバキチャレンジ金九州大会 大 会 出 場 申 込 書 ●開催日／2017年3月5日（日）午前 8：45受付開始 9：30開会／幼児∼中学生の男女 13：00受付開始から13：30迄／一般（高校生以上）の男女 ※ 一般部は中学生迄が終わり次第開会します。 ●会 場／アクシオン福岡2F・メインアリーナ 写真：道着を着て顔は正 国際空手道円心会館 館 長 二宮城光 殿 選手証明写真貼付 写真サイズ 九州本部長 師範 林 哲史 殿 縦4cmX横3cm 選手氏名 上 選手証明写真添付 ※裏書に必ず団体道場 名・支部名・氏名を記入す る事。※無背景 印 無 写真サイズ 縦4cmx横3cm ※裏書に必ず団体道 場名・支部名・氏名を記 入する事。 ※無背景 1枚目 軽く貼り付け 2枚目クリップ止め 保護者氏名 印 ※未成年（20歳未満）の申込選手は保護者の連署押印要 私儀、本大会のルールに従い正々堂々と競い合うことを誓います。試合中の負傷や事故を負っても一切異議を申し立ていたしません。 記入日付：平成 年 月 日 ※ 参加費用 高校生以上 7，000円 小学生以下6，000円 フリガナ 下記男女に○ 段級位無級の場合無と記入（該当に○） 選手氏名 生年月日 男／女 ※大会当日2016年3月6日時の年齢記載 段／ ※字生の場合は学校名記載（任意） 西暦 年 月 日（ 歳） 職業 … 〒 住1所 ※郵便番号は必ず記載 TEL （ ） 身長 cm 体重 kg 血液型 修行年数 年 カ月 大会入賞歴 注意：記入漏れのないようにお願いします。又特に、少年・少女の身長・体重は申込み時の体格をご記入下さい。 ※該当するクラスを○で囲んでください ※参加者の人数等により、体格・級を鑑みてクラス分けをする場合があります。例）初級・上級／軽量級・重量級 中学男子 ・1年・2年・3年 中学女子 l一般男子（高校生以上） l 一般男子壮年 一般女子無差別 高校生以上 ・1年・2年・3年 所属流派 団体支部長名 印 ●円心会支部道場名 支部 道場 ●円心会以外（フリガナ） 流派団体名 正式名称を記薮の事 所在地 〒 TEL （ ） 代表者氏名（フリガナ） ※ 申込 切目平 29年1月21日 〒811−1355 福岡市南区桧原2−10−32 円心会館林 哲史
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