（新しい総合事業）に対するご意見・ご提言

意見提出用紙
介護予防・日常生活支援総合事業（新しい総合事業）に対するご意見・ご提言
◇ 氏名又は団体名（必須）
：
：
◇ 住所又は所在地（必須）
：
hosi )
◇
：連絡先(電話番号)：
◇ メールアドレス(お持ちの場合)：
◇ さしつかえなければ右欄にもご記入ください。（
）歳
（男・女）
※これらの個人情報は公表しません。
※「氏名又は団体名」及び「住所又は所在地」は必須事項です。ご記入のない場合
は、ご意見・ご提言を公表しない場合があります。
【ご意見・ご提言】
ご意見・ご提言は、１枚につき１項目でお願いします。用紙が足りない場合は、お
手数ですがコピーしていただきますようお願いします。
◎ご意見・ご提言を公表してもよろしいですか。 □公表可
〈
〈
□公表不可
募集期間〉平成２８年１２月５日（月）～平成２９年１月１３日（金） ※当日消印有効
送付先〉
【郵送】〒５８６－８５０１
河内長野市原町一丁目１番１号
河内長野市役所（河内長野市保健福祉部いきいき高齢・福祉課）
【ＦＡＸ】０７２１－５０－１０８８（いきいき高齢・福祉課）
【メール】[email protected]
※結果公表は市ホームページ、キックス、ラブリーホール、各公民館など主な公共施設で行います。

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