Mitgliedsantrag

Universitätsgesellschaft Paderborn –
Ehemaligenvereinigung der Freunde und Förderer e. V.
Beitrittserklärung
Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft in der Universitätsgesellschaft Paderborn:
Persönliches Mitglied
Unternehmen / Körperschaft
Name (bzw. ständiger Vertreter) | ggf. Titel
Vorname
Unternehmen / Körperschaft
Straße
PLZ | Ort
E-Mail
Jahresbeitrag (Mindestjahresbeitrag für persönliche Mitglieder 30 EUR, für Unternehmen mindestens 100 Euro)
SEPA-Lastschriftmandat (Typ: Wiederkehrende Zahlung)
Ich ermächtige den Zahlungsempfänger Universitätsgesellschaft Paderborn, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger Universitätsgesellschaft Paderborn auf meinem Konto
gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Gläubiger-ID: DE30ZZZ00000649717 | Mandatsreferenz: wird separat mitgeteilt
Kontoinhaber/in
Kreditinstitut
BIC
IBAN
Ort | Datum
Den fertig ausgefüllten Fragebogen schicken Sie bitte an:
Universitätsgesellschaft
Paderborn
Warburger Str. 100
33098 Paderborn
E-Mail: [email protected]
Fax: 05251 - 60 4380
Unterschrift

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