PDF - Carl Zeiss Stiftung

Nachwuchsförderprogramm 2017
FRAGEBOGEN
für
Doktoranden/Doktorandinnen und
Postdoktoranden/Postdoktorandinnen
(Bitte Zutreffendes ankreuzen)
1. Allgemeines
Name der Hochschule:
Thema des Forschungsvorhabens:
Forschungsgebiet bzw. wissenschaftliche Arbeitsrichtung, dem das Forschungsvorhaben zugeordnet werden kann:
2. Antragsteller/in
Name, Vorname:
Geburtsdatum:
Dienstliche Adresse:
Telefon:
Telefax:
E-Mail:
Staatsangehörigkeit:
Private Adresse:
-2-
3. Wissenschaftlicher und beruflicher Werdegang
Hochschulreife (wann, wo):
Studium (Fächer, Studienorte, Studienzeiten):
Wissenschaftliche Prüfungen (wann, wo, Abschlussnoten):
(ggf. voraussichtliches Ende des Studiums benennen)
Angaben zur Promotion (nur bei Postdoktoranden/Postdoktorandinnen)
Thema der Promotion:
Datum der Promotion:
Note:
Wissenschaftliche Tätigkeiten seit Abschluss des Studiums:
Tätigkeiten außerhalb der Wissenschaft (Berufsausbildung, Berufstätigkeit):
-3-
Wurden/werden Ihre Arbeiten bereits durch Zuwendungen Dritter (öffentliche Hand
[z. B. Förderung durch das Wissenschaftsministerium], DFG, Stiftungen, Verbände und
dergleichen) gefördert? Wenn ja, bitte Zeitraum der Förderung angeben.
Nein
Ja, durch
Zu welchem wissenschaftlichen Thema?
Welche weitere wissenschaftliche Qualifikation wird angestrebt? (z. B. Juniorprofessur, Hochschullehrerlaufbahn, Tätigkeit in der außeruniversitären Forschung)
4. Angaben zum Forschungsvorhaben
Seit wann arbeiten Sie an diesem Thema? (Doktoranden sollten ggf. Beginn der Promotion angeben)
Für welche Dauer wird die Förderung beantragt? (in Monaten)
Wann soll die Förderung beginnen?
Betreuer/in der Promotion bzw. des Forschungsvorhabens:
Haben Sie bereits an anderer Stelle einen Förderantrag zu dem geplanten Forschungsvorhaben
gestellt?
Nein
Ja, bei __________________________________________________________
(Fördereinrichtung, beantragter Förderzeitraum, [zu erwartende] Entscheidung)
__________________________________________________________
(Fördereinrichtung, beantragter Förderzeitraum, [zu erwartende] Entscheidung)
Ist zur Durchführung des Forschungsvorhabens ein Auslandsaufenthalt geplant?
Nein
Ja
____________________________________________________________________
(wo, wann, welche Dauer)
-4-
5. Verpflichtung

Hiermit bestätige ich die Richtigkeit der im Fragebogen und im gesamten Antrag gemachten Angaben.

Ich verpflichte mich, meine Hochschule und die Carl-Zeiss-Stiftung umgehend zu benachrichtigen, wenn ich bei einer anderen Fördereinrichtung einen Förderantrag einreiche oder
das Forschungsvorhaben abbreche, oder wenn sich sonst Änderungen gegenüber den Angaben in diesem Fragebogen ergeben.

Mir ist bewusst, dass falsche Angaben zum Ausschluss aus dem Bewerbungsverfahren oder
zum Widerruf der bewilligten Förderung führen können.

Berichtspflichten im Falle einer Förderung:
In Abstimmung mit deren Geschäftsstelle unterrichte ich die Carl-Zeiss-Stiftung in halbjährlichen Abständen über den Fortschritt des geförderten Forschungsvorhabens.
Des Weiteren stelle ich für den Jahresbericht der Stiftung geeignetes Text- und Bildmaterial
zur Verfügung.
In wissenschaftlichen Veröffentlichungen über das geförderte Vorhaben weise ich in
üblicher Form auf die Förderung durch die Carl-Zeiss-Stiftung hin.
Ich verpflichte mich, die Carl-Zeiss-Stiftung über eine Erwerbstätigkeit während des
Stipendiums schriftlich zu informieren.
________________________________
Ort, Datum
_________________________________________
Unterschrift

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