FernUniversität in Hagen Studierendensekretariat Universitätsstraße

Posteingangsstempel
Matrikel-Nr. (falls bekannt):
FernUniversität in Hagen
Studierendensekretariat
Universitätsstraße 47
58084 Hagen
Bitte den Antrag in Druckbuchstaben ausfüllen.
Antrag auf Einschreibung als Doktorand/in
1
Angaben zur Person
Nachname:
Vorname:
Geschlecht:
Titel (z. B. ‚Dr.’ - bitte keine Diplomgrade usw. angeben):
☐ weiblich
☐ männlich
Namenszusatz (z. B. ‚von’, ‚Freiherr von’):
Geburtsdatum:
Geburtsort:
Geburtsname (nur wenn abweichend vom Nachnamen):
Erste Staatsangehörigkeit:
Zweite Staatsangehörigkeit:
2
Versandanschrift, Telefon und E-Mail-Adresse
Straße und Haus-Nr.(keine Packstationen):
Postleitzahl und Ort:
Zusätzliche Angaben (c/o oder Postfach mit Postleitzahl):
Nationalitätskennzeichen (Angabe nur bei Versandanschrift im Ausland):
Telefon (Festnetz):
Telefon (Handy):
E-Mail-Adresse (bitte für @ ein  einsetzen):
3
Art:
Erwerb Ihrer ersten Hochschulzugangsberechtigung (HZB)
Datum (Tag, Monat, Jahr):
Staat des Erwerbs:
Ort/Kreis in Deutschland:
4
4.1
Angaben zur Promotion
Promotionsfach
Bitte das Studienfach der Promotion eintragen:
4.2
Art:
5
Angaben zum promotionsberechtigenden Studienabschluss
Datum (Tag, Monat, Jahr):
Staat des Erwerbs:
Ort/Kreis in Deutschland:
Kursbelegung
Sofern Sie als Doktorand/-in Kurse aus dem Studienangebot der FernUniversität belegen möchten, geben Sie bitte die Kursnummer an.
Wiederholungen können Sie durch das markieren der Spalte WHK vermerken.
☐ Nein, ich belege keine Kurse
Kursnummer
6
WHK
☐ Ja, ich belege folgende Kurse:
Kursnummer
WHK
Kursnummer
WHK
Studienzentrum
Angabe zum Studienzentrum:
7
Zahlungsmöglichkeit
☐ Überweisung
☐ Lastschrift
(Hierfür füge ich das unterschriebene Lastschriftmandat bei.)
8
Krankenversicherung
Alle Vollzeit- und Teilzeitstudierende sind verpflichtet, bei ihrer Einschreibung nachzuweisen, wie sie krankenversichert sind bzw. ab dem
Semesterbeginn sein werden.
☐ Ich bin/werde durch meine Berufstätigkeit oder durch die Familienversicherung krankenversichert oder ich bin/werde von der
Versicherungspflicht befreit. Eine entsprechende Kopie des Versicherungs-/Befreiungsnachweises bzw. Kopie der aktuellen
Krankenkassenkarte füge ich dem Antrag bei.
☐ Ich werde die studentische Pflichtversicherung nutzen. Ich lege die zu diesem Zweck speziell ausgestellte „Bescheinigung zur Vorlage bei
der Hochschule / zur Vorlage bei der Immatrikulation“ meiner Krankenkasse bei und übertrage aus dieser Bescheinigung folgende Daten:
Betriebsnummer:
Mitgliedsnummer:
☐ Ich habe meinen Wohnsitz im Ausland und unterliege nicht der deutschen Versicherungspflicht.
9
Ihre abgeschlossene Berufsausbildung
☐ Ich habe eine abgeschlossene Berufsausbildung.
☐ Ich habe keine abgeschlossene Berufsausbildung.
10
Angaben zu Ihrem bisherigen Studium
10.1 Ihre Ersteinschreibung an einer deutschen oder ausländischen Hochschule
Staat der Hochschule:
Name/Ort der deutschen Hochschule:
Semester der
Ersteinschreibung:
10.2 Bereits studierte Semester an deutschen Hochschulen
Hochschulsemester:
davon Urlaubssemester:
Fachsemester im aktuellen Promotionsfach:
10.3 Studium im Vorsemester
Staat der Hochschule:
Name/Ort der deutschen Hochschule:
Art:
Studienform:
Studienfach/-fächer:
10.4 Studienunterbrechung Ihres aktuellen Studiengangs/Ihrer aktuellen Studiengänge
Dauer in
Semester:
Grund:
10.5 Promotionsbezogene Auslandsaufenthalte/Auslandsemester
Staat des Aufenthaltes:
Dauer in Monaten:
Beginn:
Ende:
Art:
Mobilitätsprogramm:
10.6 Parallel-Studium an einer deutschen Hochschule
Name/Ort der deutschen Hochschule:
Art:
Studienform:
Studienfach/-fächer:
10.7 Ihre Studienabschlüsse
Abschluss:
Letzter:
Vorletzter:
Staat:
Name/Ort der deutschen Hochschule:
Art:
Studienform:
Studienfach/-fächer:
Datum:
Note:
11
Erklärung zum Antrag
Ich versichere, dass die gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen. Die von der FernUniversität erlassenen Rechtsgrundlagen zu
Einschreibung, Rückmeldung und Gebühren habe ich zur Kenntnis genommen.
Datenschutzhinweis:
Die in diesem Antrag abgefragten Daten werden von der FernUniversität in Hagen in elektronischer Form verarbeitet und im Rahmen ihrer
Aufgabenerfüllung gemäß der Zulassungs- und Einschreibungsordnung genutzt
Datum/Unterschrift
Mit dem Antrag auf Einschreibung als Doktorand/-in sind folgende Unterlagen einzureichen:
☐ Kopie des Zeugnisses über den Studienabschluss
☐ Kopie des Annahmeschreibens als Doktorand/-in durch die zuständige Fakultät
☐ Kopie des Nachweises über die Krankenversicherung bei einem Wohnsitz in Deutschland
☐ ggf. Nachweis der Namensänderung, sofern sich der Name im Zeugnis von dem Namen in Antrag unterscheidet (z. B. Kopie der
Heiratsurkunde).
☐ ggf. Kopie der Promotionsurkunde beim Eintrag eines Dr.-Grades im Antrag

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