Rückmeldeantrag - FernUniversität in Hagen

Matrikel-Nr.
(falls bekannt):
Posteingangsstempel
FernUniversität in Hagen
Studierendensekretariat
Universitätsstraße 47
58084 Hagen
Bitte den Antrag in Druckbuchstaben
ausfüllen.
Antrag auf Rückmeldung für das Sommersemester 2017
1
Angaben zur Person
Nachname:
Vorname:
Geschlecht:
Geburtsdatum:
☐ weiblich
☐ männlich
Erste Staatsangehörigkeit:
Zweite Staatsangehörigkeit:
2
Kursbelegung
Bitte beachten Sie die Studienpläne und tragen nur die Kursbelegung für ein Semester ein. Geben Sie bitte auch
ggf. eine Kurswiederholung (WHK) an.
☐ Nein, ich belege keine Kurse oder habe diese bereits belegt
☐ Ja, ich belege folgende Kurse:
Kursnummer
WHK
WHK
Kursnummer
Kursnummer
WHK
3
Beantragte Änderungen
Ich beantrage für das kommende Semester folgende Änderungen:
3.1
Die Änderung meines Hörerstatus
(Nur eine Auswahl möglich!)
☐ Vollzeitstudierende(r)
☐ Teilzeitstudierende(r)
3.2
☐ Akademiestudierende(r)
☐ Studiengangszweithörende(r)
Die Änderung meines Studienganges
☐ Die Einschreibung in einen neuen /
Bitte auswählen
anderen Studiengang:
☐ Die Einschreibung in einen weiteren /
zusätzlichen Studiengang
4
Art:
☐ Kooperationsstudierende(r)
Bitte auswählen
Erwerb Ihrer ersten Hochschulzugangsberechtigung (HZB)
Datum (Tag, Monat, Jahr)
Staat des Erwerbs
Ort/Kreis in Deutschland
5
Art:
Studienberechtigung (Sb) für den beantragten Studiengang
Datum (Tag, Monat, Jahr)
Staat des Erwerbs
Ort/Kreis in Deutschland
Ich nehme den Studiengang als beruflich Qualifizierter im Probestudium auf.
☐ Ja
☐ Nein
6
Krankenversicherung
Alle Vollzeit- und Teilzeitstudierende sind verpflichtet, bei ihrer Einschreibung nachzuweisen, wie sie
krankenversichert sind bzw. ab dem Semesterbeginn sein werden.
☐ Ich bin/werde durch meine Berufstätigkeit oder durch die Familienversicherung krankenversichert oder ich
bin/werde von der Versicherungspflicht befreit. Eine entsprechende Kopie des Versicherungs/Befreiungsnachweises bzw. Kopie der aktuellen Krankenkassenkarte füge ich dem Antrag bei.
☐ Ich werde die studentische Pflichtversicherung nutzen. Ich lege die zu diesem Zweck speziell ausgestellte
„Bescheinigung zur Vorlage bei der Hochschule / zur Vorlage bei der Immatrikulation“ meiner Krankenkasse bei
und übertrage aus dieser Bescheinigung folgende Daten:
Betriebsnummer:
Mitgliedsnummer:
☐ Ich habe meinen Wohnsitz im Ausland und unterliege nicht der deutschen Versicherungspflicht.
7
Ihre abgeschlossene Berufsausbildung
☐ Ich habe eine abgeschlossene Berufsausbildung
☐ Ich habe keine abgeschlossene Berufsausbildung
8
Angaben zu Ihrem bisherigen Studium außerhalb der FernUniversität in Hagen
Waren Sie schon einmal an einer deutschen oder ausländischen Hochschule immatrikuliert?
☐ Nein
☐ Ja, bitte Anlage Punkt a. und b. ausfüllen
Waren Sie im Vorsemester (Wintersemester 2016/17) an einer anderen Hochschule immatrikuliert?
☐ Nein
☐ Ja, bitte Anlage Punkt c. ausfüllen
Haben Sie den Studiengang, den Sie Aufnehmen werden, bereits einmal unterbrochen?
☐ Nein
☐ Ja, bitte Anlage Punkt d. ausfüllen
Haben Sie bezogen auf Ihren beantragten Studiengang einen speziellen Auslandsaufenthalt oder
ein Auslandssemester absolviert?
☐ Nein
☐ Ja, bitte Anlage Punkt e. ausfüllen
Werden Sie im Sommersemester 2017 an einer anderen deutschen Hochschule einen anderen
Studiengang parallel studieren?
☐ Nein
☐ Ja, bitte Anlage Punkt f. ausfüllen
Haben Sie einen Studienabschluss an einer deutschen oder ausländischen Hochschule erworben?
☐ Nein
☐ Ja, bitte Anlage Punkt g. ausfüllen
Haben Sie Prüfungen an einer deutschen Hochschule endgültig nicht bestanden?
☐ Nein
☐ Ja, bitte Anlage Punkt h. ausfüllen und den entsprechend Bescheid beifügen.
9
Erklärung zum Antrag
Ich versichere, dass die gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen. Die von der FernUniversität erlassenen
Rechtsgrundlagen zu Einschreibung, Rückmeldung und Gebühren habe ich zur Kenntnis genommen.
Datenschutzhinweis:
Die in diesem Antrag abgefragten Daten werden von der FernUniversität in Hagen in elektronischer Form
verarbeitet und im Rahmen ihrer Aufgabenerfüllung gemäß der Zulassungs- und Einschreibungsordnung genutzt
Datum/Unterschrift
Anlage zum Antrag auf Rückmeldung
a. Ihre Ersteinschreibung an einer deutschen oder ausländischen Hochschule
Staat der Hochschule:
Name/Ort der deutschen Hochschule:
Semester/Studienbeginn:
b. Bereits studierte Semester an deutschen Hochschulen
Hochschulsemester (insgesamt):
c.
davon Urlaubssemester:
Fachsemester des beantragten Studienganges:
Studium im Vorsemester
Staat der Hochschule:
Name/Ort der deutschen Hochschule:
Art:
Studienform:
Studienfach/-fächer:
d. Studienunterbrechung Ihres aktuellen Studiengangs/Ihrer aktuellen Studiengänge
Dauer:
Grund:
e. Studienbezogene Auslandsaufenthalte/Auslandssemester
Dauer in
Monaten:
Staat des Aufenthaltes:
f.
Beginn:
Ende:
Art:
Mobilitätsprogramm:
Parallel-Studium an einer deutschen Hochschule
Name/Ort der deutschen Hochschule:
Art:
Studienform
Studienfach/-fächer:
g. Ihre Studienabschlüsse
Abschluss:
Staat:
Name/Ort der deutschen Hochschule:
Art:
Studienform
Studienfach/-fächer:
Letzter:
Vorletzter:
h. Endgültig nicht bestandene Prüfungen an einer deutschen Hochschule
Name/Ort der deutschen Hochschule:
Art:
Studienfach/-fächer:
Datum:
Note:

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