様式１ 平成 年 月 日 うめきた２期区域 暫定利用検討委員会 宛 うめきた 2 期区域用地 平成 29 年度 暫定利用事業者 エントリー募集申込書 商号又は名称 代表者職氏名 印 ○ 平成 29 年度におけるうめきた２期区域用地の暫定利用事業について、エントリーを行 いたいので、必要書類を添えて申し込みます。 担当部署 担当者 電話番号 ＦＡＸ番号 注） なお、返信用封筒として、表に申請者の住所・氏名を記載し、簡易書留料金分を加えた所定の 料金（392 円）の切手を貼った長３号封筒を申込書と併せて提出して下さい。 様式２ うめきた２期区域用地 平成 29 年度 暫定利用事業 計画提案書 事業名称 （所在地） （商号又は名称） （代表者職氏名） 企画案 主催者 （担当部署） （担当者氏名） （連絡先） ℡ - - ※共同して行う事業者がいる場合は名称、所在地、担当者氏名・連絡先を記入 （事業概要） 企画内容 （設置する施設等） ※ 電気、水道等の使用についても記載下さい。 （その他） ※ 想定する事業実施時間（午前●●時から午後●●時）についても記載下さい。 実施期間 第１希望 平成 年 月 日（ ） ～ 平成 年 月 日（ ） 第２希望 平成 年 月 日（ ） ～ 平成 年 月 日（ ） 第３希望 平成 年 月 日（ ） ～ 平成 年 月 日（ ） ● 搬入等準備期間 日間 ● 事業実施期間 日間 ● 撤去期間 日間 （計 日間） ※事業を実施するにあたり、実施期間頭から数か月前までに事業者として確定しなければ実 施が難しい場合は、その旨（何か月前までに確定の必要があるか）も併せて記載下さい。 ●希望区域 区域 ●希望面積 ㎡ （Ａ区域又はＢ区域いずれかを記載下さい。 ） 使用面積 ※ 別途、事業実施に伴い設置する設備等の配置図を添付して下さい。（様式は自由） ※ 実施期間又は使用面積が記載内容以外でも可能な場合は、その旨をご記入下さい。 様式３ うめきた２期区域用地 平成 29 年度 暫定利用事業 計画評価シート 企画提案名称 主催者名 実施期間 評価項目 左記事項の説明 準備期間も含め、スタッフの役割・人数、警備体制及び緊急時の連絡体制、動線 計画等を記入下さい。 運 営 能 力 運 事業運営に 営 あたる人員 体 制 及び体制 具体的な収入・支出計画を記入下さい。また、資金の一部を協賛による調達を計 画する場合はその旨も記載下さい。 資 事業運営に 金 関する資金 計 画 収支計画 過年度に実施した事業の実績がある場合は記載下さい。（同種が望ましいが、他 種でも構わない。 ） 事 同種関連事 業 業の完了実 実 績 績等 「うめきた２期まちづくりのプロモーション」、「うめきた地区周辺エリアの賑わ い創出」 、「防災意識の普及啓発」に即している理由を具体的に記載下さい。 事 業 内 容 事 業 実施目的と 目 の関連性 的 広告・宣伝 計画 事 広告・宣伝 業 手法（使用 Ｐ Ｒ 媒体） 事 業 内 容 想定される 効果 集客効果 地 域 活 性 化 周辺地域へ の波及効果 その他集客 効果を高め る工夫 地元市民、 周辺地域と の連携 地 域 防災等への 貢 取組 献 その他公共 公益性の観 点から特筆 すべき事項 公共貢献・ 景観・環境 等への取組 他の事業者 そ 等との連携 の 及び周辺配 他 慮に関する 取組 その他特筆 すべき事項 ※ 適宜、上記項目を補足する資料を添付して下さい。 ※ 計画評価シートの各項目については、具体的な内容を記載下さい。具体的な記載がない場合又は 項目の趣旨と合致しない記載については評価対象外といたします。
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