茨様式（キ）１ 申 立 書 平成 茨城労働局長 年 月 日 殿 所 申請事業主 名 在 地 称 代表者職氏名 印 キャリアアップ助成金（ ）コースの支給申請に際して、当社就業規則等は、常時 雇用する労働者が１０人未満で労働基準監督署に届け出ていないため、当事務所内で全従業員に対し てその周知が行われていること、また公正かつ適正に実施されていることを申し立てます。 なお、従業員全員の署名・捺印により、全従業員に対しその周知が行われていることを重ねて申し 立てます。 （当社就業規則等とは、平成 年 月 日制定施行の であり、 「正規雇用等転換」についての規定は、平成 年 月 日に追加施行しております。） 労働者署名及び押印欄 印 ○ 印 ○ 印 ○ 印 ○ 印 ○ 印 ○ 印 ○ 印 ○ 印 ○
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