【様式２－Ｂ】その１（平成 29 年度進学予定の大学生等用） 平成 年 月 日 長崎県知事 様 長崎県産業人材育成奨学金返済アシスト 長崎県産業人材育成奨学金返済アシスト事業 アシスト事業 支援候補者認定申請書 長崎県産業人材育成奨学金返済アシスト事業の支援対象者として認定を受けたいので申請します。 氏 名 （ふりがな） 生年月日 年 印 ○ 月 日生（ 性別 男 ・ 女 歳） 〒 申 請 者 住 所 電話番号 固定 携帯 メールアドレス 学校名、学部・学科名、専攻等をできるだけ詳細に記入 名 在 学 校 称 都道 府県 所 在 地 在籍学年 市区 町村 年 卒業予定時期 月 学校名、学部・学科名、専攻等をできるだけ詳細に記入 名 進 学 先 （既に合格し、 入学の意志決定 をしている場合 のみ記入） 称 都道 府県 所 在 地 卒業予定時期 氏 年 市区 町村 月 名 ○ 印 続柄 保 護 者 〒 （申請者が未成 住 所 年の場合） （申請者と異なる場合） 電話番号 固定 携帯 長崎県産業人材育成奨学金返済アシスト事業の支援候補者に認定された場合、住所、氏名、学校名、学部・学科名、 卒業予定時期、メールアドレスを「奨学金返済アシスト企業」へ提供すること及び県・アシスト企業が私あてに就職関 連情報等を送付、送信することに同意します。 平成 年 月 日 （申請者氏名自書又は記名押印） 同意がない場合、申請は受け付けられません。 保護者同意欄 （申請者が未成年の場合、 保護者氏名自書又は記名押印） 注１ 「進学先」は、既に大学院等に合格し、入学を決めている場合のみ記入してください。複数の大学院 等に合格して進学先を決めきれていない場合や、志望校の合格発表があっていない場合など、進学先 が決まっていない場合は、この様式の「進学先」は記入せず、様式３（進学後の予定調書）の「２.志 望進学先」に記入してください。 注２ 進学先が、本制度の支援対象とならない学校や学部・学科等である場合、支援対象者として認定 されません。 注３ 申請者の印と保護者の印は、別々の印を使用してください。 添付書類チェック欄（添付する書類に☑） □【様式２】その２ □【様式３】 □学業成績証明書 □奨学金貸与証明書又はこれに準じる書類（奨学金受給中、又は過去に受給していた場合） □奨学生採用候補者決定通知書等の写し（新たに奨学金の受給を申し込み、既に奨学生候補者として決定している場合） 【様式２】その２（大学生等共通） 長崎県産業人材育成奨学金返済アシスト 長崎県産業人材育成奨学金返済アシスト事業 アシスト事業 支援候補者認定申請理由書 申請者氏名 １.申請の動機 ＊400字程度（字数は目安です） （応募に至った理由、将来長崎に貢献できると思うことなどについて記載） ２.大学等での専門分野及び研究内容等 ＊400字程度（字数は目安です） （取り組んでいる研究、身につけたい技術、目指す資格や人材像などについて記載） ３.取得済みの資格や特別な技能等 ＊原則として現在保有するものについて記載 取得予定がほぼ確実な資格は予定年月をあわせて記載 ４.大学等卒業後に就職を希望する業種及び職種等（業種・職種等で一つずつ該当する□に✓） 業 種 職 種 等 □製造業 □製造技術者 □情報処理・通信技術者 □建設業 □建築・土木・測量技術者 □観光関連産業 □宿泊業 □旅行業 □観光関連団体 □保険業・金融業等 □情報処理・通信技術者 【様式３】 （高校生等及び平成 29 年度進学予定の大学生等用） ※ 進学後の住所・電話番号（未決定の場合、該当欄に「未定」と記入） 、進学先が未決定の方は、提出前にコピーを とり、保管しておいてください。 ※ 申請時に進学先が決定していなかった（申請書「その１」の「進学先」に記入せず、本様式の「２．志望進学先」 に記入した）方で、県から認定審査結果が届く前に進学先が決定した方は、保管しておいたコピーを用い、決定 した進学先に○印を付けて再提出してください。 ※ 万が一、県から認定審査結果が届く前に志望校全ての不合格が確定し、４月進学の可能性がなくなった場合は、 速やかに県へ電話連絡のうえ、保管しておいたコピーの余白にその旨を記入して再提出してください。 進学後 進学後の予定調書 申請者氏名 １.進学後の住所・電話番号 住 所 〒 固定電話 ２.志望進学先 ① ② ③ ④ ⑤ □設置する（番号 □合格済 名 □合格発表前 所 在 地 卒業予定時期 称 □合格済 名 □合格発表前 所 在 地 卒業予定時期 称 □合格済 名 □合格発表前 所 在 地 卒業予定時期 称 □合格済 名 □合格発表前 所 在 地 卒業予定時期 □合格済 ） □設置しない ※ この欄は、進学先が決定していない場合のみ記入してください。既に合格し、入学を決めた大学や大学院等 がある場合、この欄には記入せず申請書「その１」の「進学先」欄に記入してください。 名 称 称 学校名、学部・学科名、専攻等をできるだけ詳細に記入 年 月 学校名、学部・学科名、専攻等をできるだけ詳細に記入 年 月 学校名、学部・学科名、専攻等をできるだけ詳細に記入 年 月 学校名、学部・学科名、専攻等をできるだけ詳細に記入 年 月 学校名、学部・学科名、専攻等をできるだけ詳細に記入 所 在 地 卒業予定時期 年 月 ３．現在受給中又は過去に受給した奨学金 （受給中の場合、受給(予定)金額は想定している最高額を記入） 受給(予定)期間 受給(予定)月額 受給(予定)総額 奨学金名称 （ ）は都道府県名を記入 □合格発表前 □ □ □ □ 日本学生支援機構第一種奨学金 長崎県育英会大学等育英事業 ( )母子父子寡婦福祉資金（修学資金） ( )母子父子寡婦福祉資金（就学支度資金） 年 月～ 年 月 円/月 円 年 月～ 年 月 円/月 円 年 月～ 年 月 円/月 円 円 奨学金受給（予定）総額① 円 ４．新たに受給を予定している奨学金 奨学金名称 （ ）は都道府県名を記入 □ □ □ □ （受給(予定)金額は想定している最高額を記入） 日本学生支援機構第一種奨学金 長崎県育英会大学等育英事業 ( )母子父子寡婦福祉資金（修学資金） ( )母子父子寡婦福祉資金（就学支度資金） 受給(予定)期間 受給(予定)月額 年 月～ 年 月 円/月 円 年 月～ 年 月 円/月 円 年 月～ 年 月 円/月 円 奨学金受給（予定）総額② ５．支援予定額：（①＋②）×1/2 受給(予定)総額 円 円 （千円未満切捨、上限150万円） 円
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