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戸籍証明書等の郵便請求書
平成　年　月　日
五戸町長　様
＊当町では改製により平成２１年１月２４日からコンピュータ戸籍になっております。
あ　な　た　の
〒□□□－□□□□
住　所
フ　リ　ガ　ナ
Ｍ・Ｔ
氏　名
㊞
昼間連絡のとれる
電　話　番　号
※必ず記入してください。
本籍
必　要　な
戸　籍　等
の　表　示
生年月日Ｓ・Ｈ年月日
青森県三戸郡五戸町
筆頭者の氏名
Ｍ・Ｔ
生年月日Ｓ・Ｈ年月日
抄本・身分証明書の場合、必要な方の氏名
□本人
□配偶者（夫又は妻）
□直系尊属（父母又は祖父母）　□直系卑属（子又は孫）
戸籍に記載
されている
方との関係
※上記以外の方が請求する場合は委任状等が必要です。
請求の理由
□婚姻届　□パスポート申請　□年金受給　□相続手続き
□その他
何が必要ですか。必要なものにチェックをつけて、通数を記入してください。
□戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）　戸籍に記載されている方全員の証明
通（１通４５０円）
□戸籍個人事項証明書（戸籍抄本）　通（１通４５０円）
□改製原戸籍謄本・抄本　通（１通７５０円）
□除籍全部事項証明書（除籍謄本）　除籍に記載されている方全員の証明
通（１通７５０円）
□除籍個人事項証明書（除籍抄本）
通（１通７５０円）
□戸籍附票謄本（消除）　通（１通３００円）
□戸籍附票抄本（消除）　通（１通３００円）
□届書記載事項証明書　証明に必要な届　（　届）
届出年月日（年月日）
通（１通３５０円）
□身分証明書　通（１通３００円）
特に必要な事項があれば記入してください。
＊手数料は、㈱ゆうちょ銀行で定額小為替を購入し同封してください。
＊返信用封筒（あなたの住所・氏名を記入し切手を貼付）も同封してください。
通数が多い場合は多めの切手と大きめの封筒をお送りください。
＊本人確認のため身分証明書の写しを同封してください。
（運転免許証、保険証等のコピー）
＊配達の日数と役所の処理日数が必要ですので余裕をもって請求してください。
〒039-1513　青森県三戸郡五戸町字古舘21番地1
五戸町役場　住民課戸籍住民班　TEL 0178-62-2111（内線113･114）

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