（別紙様式２） 平成 誓 山形県知事 吉 村 美 栄 子 年 月 日 約 書 殿 所 在 地 法人・団体名 代表者職氏名 印 地方独立行政法人山形県・酒田市病院機構会計監査人の選定に係る企画提案へ参加する に当たり、次に掲げる事項について相違ないことを誓約します。 （１）地方独立行政法人法（平成 15 年法律第 118 号）第 37 条に規定する資格を有する 公認会計士又は監査法人であること。 （２）公認会計士法の規定により、財務諸表についての監査に関し、業務の制限を受け る者でないこと。 （３）病院事業を行う地方独立行政法人又は独立行政法人の会計監査人業務の実績があ ること。 （４）１年以上引き続き業として当企画提案書公募に係る業務を営んでいること。 （５）会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）、民事再生法（平成 11 年法律第 225 号）の 規定に基づく更生又は再生手続きを行っていないこと。 （６）以下のいずれにも該当しないこと。 ①法人等の代表者等（法人の場合は法人の役員（非常勤役員を含む。）、支配人及び営 業所の代表者、団体の場合は理事等法人の場合と同様の責任を有するものを含む。） が、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第 ２条第６号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）又は暴力団員でなく なった日から５年を経過しない者（以下「暴力団員等」という。）であると認めら れること。 ②暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号に規定する 暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員等が経営に実質的に関与していると認め られること。 ③役員等が自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加 える目的をもって、暴力団又は暴力団員等を利用する等したと認められること。 ④役員等が、暴力団又は暴力団員等に対して資金等を供給し、又は便宜を供与する等 直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与していると認 められること。 ⑤役員等が、暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有していると認 められること。
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