日光市法定外予防接種費等申請書（PDF：78KB）

様式第６号（第１２条関係）
日光市法定外予防接種費等助成申請書
年
日光市長
月
日
様
申請者
住
所
氏
名
印
○
電話番号
日光市法定外予防接種費等の助成を申請します。
フリガナ
予
防
接
種
者
氏
名
住
所
生年
年
月日
（
月
歳
日
か月）
※助成金の振込先を記入してください。
金融機関名
振込口座
銀行・信用金庫
本店・支店
信用組合・農協
出張所
フリガナ
預金種目
口座名義人
口座番号
当座
普通
領収書・母子手帳の写しを添えて提出してください。
-------------------------------------------------------------------------※市処理欄
住民登録
助成金額
(円)
予防接種名
接種年齢
高齢者用肺炎球菌・風しん・子宮頸がん予防 (
有・無
適・否
ロタリックス(
)・ロタテック(
)
)・Ｂ型肝炎（
おたふくかぜ・小児インフルエンザ (
)
インフルエンザ（中学３年生等）・予診のみ
申請期限は平成29年3月31日です
）
円

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