für die Teilnahme am Marathon 24. Juni 2017 ……………………………………………………………………………………………………………………….. Name, Vorname …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Name, Vorname …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Straße, Nr. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. PLZ, Ort Land ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... Telefon E‐Mail …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Verein S XS m M L XL ……………………………… w Geburtsjahr Geschlecht Größe Funktions‐T‐shirt XXL Datum : …………………… Unterschrift : …………………………………………………………………………………. Einmalige‐Einzugsermächtigung Der Preis ist bis zum 28.02.2017 gültig. 30,00 Euro ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Betrag Kontoinhaber …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… IBAN‐Nummer …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Name der Bank …………………………………………………………………………………………………………………………………….... Datum, Unterschrift Der Gutschein hat erst Gültigkeit, mit Eingang der Zahlung! Vehnweg 2‐4 * 49624 Löningen * www.hasetal‐marathon.de