電力供給業務の競争見積参加資格審査に係る提出書類及び記載要領 １．基本事項 競争見積実施の前に下記書類を提出すること。なお、提出期限までに必要書類の提出がな い者、または提出書類に関して不備又は不適格と判断される者については、競争見積に参加 できない。 なお、審査後は審査結果の通知を行い、提出された書類は返却しないものとする。 ２．申請の条件 次の要件に該当する方は、競争見積参加資格審査申請書を提出できません。 （１） 競争見積に係る契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者。（能力 を有しない者とは，成年被後見人，被保佐人，被補助人で契約の締結に関し同意権付与 の審判を受けた者及び未成年者で営業の許可を受けていない者をいう） （２） 次の各号に該当すると認められる者でその事実があった後、平成28年12月1日現在で２ 年を経過しない者 ① 契約の履行に当たり故意に工事、業務若しくは製造を粗雑にし、又は物件の品質若し くは数量に関して不正の行為をした者 ② 公正な競争の執行を妨げた者、又は公正な価格の成立を害し若しくは不正の利益を 得るために連合したとして、本市から資格の取消処分を受けた者 ③ 落札者が契約を締結すること、又は契約者が契約を履行することを妨げた者 ④ 監督又は検査の実施に当たり職員の執行を妨げた者 ⑤ 正当な理由がなくて契約を履行しなかった者 ⑥ ①∼⑤の一に該当する事実があった後２年を経過しない者を契約の履行に当たり、代 理人、支配人その他の使用人として使用した者 （３） 経営状態が著しく不健全であると認められる者 （４） 競争見積参加資格審査申請書若しくは添付書類中の重要な事項について虚偽の記載を し、又は重要な事実について記載をしなかった者 （５） 営業に関し法律上必要とする資格を有しない者 ３．提出書類一覧 （1） 使用印鑑届 （2） 委任状 （3） 確約書 （4） 財務諸表（２箇年分：貸借対照表、損益計算書、株主資本等変動計算書）（写し） （5） 経済産業大臣による小売電気事業の登録の通知（写し） （6） 経済産業省に提出した最新のCO2調整後排出係数が確認できる書類（写し） 〔証明書類〕（※複写機による写し可） （1） 営業に関し法律上必要とする登録等証明書 （2） 商業登記簿謄本（法人）、又は身分証明書（個人） （3） 市町村税の滞納がないことの証明書 （4） 消費税及び地方消費税の滞納がないことの証明書 ４．記載、作成要領 （1）使用印鑑届 この書類は、本市との契約に実際に使用する印鑑を届け出るものである。使用印鑑は実印とは 限らない。「申請時」の欄に押印して提出すること。なお、法人の場合は、会社名及び代表者 （あるいは常時契約の支店長等）を表す印章を使用すること。個人印は認めない。 （2）委任状 本市との契約を常時契約の支店長等で行うときは、提出すること。 （3）確約書 この書類は、申請書と同じく、本店（本社）の代表者名で提出すること。 （4）財務諸表 直前第１年度の営業年度及び直前第２年度の営業年度の２箇年分を提出すること。申請者が 法人である場合は、貸借対照表、損益計算書、株主資本等変動計算書を提出すること。 （5）経済産業大臣による小売電気事業の登録の通知（写し） 電気事業法第２条の２の規定に基づき小売電気事業の登録をしたことが証明できるもの。 （６）CO2調整後排出係数が確認できる書類 経済産業省に提出した平成27年度分の数値が確認できる書類の写しを提出すること。 ５.証明書類 （１）∼（３）は発行官公署で定めた様式によるものとし、３箇月以内に発行されたものを使用する こと。（複写機による写し可） （１）営業に関し法律上必要とする登録等証明書 希望営業種目について法律上必要とする登録、許可等を受けている場合は、証明書を必ず提 出すること。 （２）商業登記簿謄本(法人)、又は身分証明書 (個人) 申請者が法人の場合は商業登記簿謄本、個人の場合は身分証明書（本籍地の市町村発行） を提出すること。 （３）市町村税の滞納がないことの証明書 ①大野城市に「本店」又は「常時契約の支店等」若しくは「それ以外の事務所、施設等」を有す る者は、本市の市税の滞納がないことの証明書 ※市税とは、市民税、固定資産税、国民健康保険税等のように市で賦課される税のこと。本市 では市税課で証明書を発行しており、本人以外が請求するときは、委任状が必要となる。 ②大野城市外に「本店」又は「常時契約の支店等」を有する者は、その所在地の市町村税の滞 納がないことの証明書又は個人・法人市町村民税の２箇年分の納税証明書 （４）消費税及び地方消費税の滞納がないことの証明書 (未納税額のない証明用) 管轄税務署で証明を受けて提出すること。 個人の場合 納税証明書 その３の２ 法人の場合 納税証明書 その３の３ ※免税業者（税額のないもの）についても納税証明書（その３）が発行されるので提出すること。 ※納税証明書に関する問い合わせは、管轄税務署（管理徴収部門）へ。 ６．提出場所及び期限 （１）提出期限：平成28年12月16日（金）１７時 まで （２）提 出 先：〒816-8510 福岡県大野城市曙町二丁目2番1号 福岡県大野城市役所総務部管財課 平成 年 月 日 福岡県大野城市長 井本 宗司 様 競争見積参加資格審査申請書 福岡県大野城市が行う電力供給業務に係る競争見積に参加する資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 所在地 商号又は名称 代表者氏名 (実印) 使 用 印 鑑 届 平成 年 月 日 福岡県大野城市長 井本 宗司 様 所在地 商号又は名称 代表者氏名 印 （実印） 下記の使用印鑑は、福岡県大野城市が行う電力供給業務の見積りに参加し、契約の締結 並びに代金の請求及び受領のために使用したいので、お届けします。 申請時 ※ 法人の場合は、会社名及び代表者（支店長、所長等）を表す印章を使用すること。 確 約 書 平成 年 月 日 福岡県大野城市長 井本 宗司 様 所在地 商号又は名称 代表者氏名 印 （実印） 福岡県大野城市が行う電力供給業務の契約に係る見積りに参加するに当たり、次の事項を確 約いたします。また、見積参加資格の確認のため、貴市が春日警察署に照会することについて 承諾いたします。 １． 競争見積に際しては、他の参加者と談合若しくは何等の協議もしないこと。 ２． 申請書類関係の記載内容に、一切の虚偽がないこと。 ３． 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条 第６号に 規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）でないこと。 法人にあってはその役員が 暴力団員でないこと。 ４． 上記事項に違反した場合は本競争見積参加拒否等の措置をされても一切異議なきこと。 委 任 状 平成 年 月 日 福岡県大野城市長 井本 宗司 様 所在地 商号又は名称 印 代表者氏名 （実印） 私は、つぎの者を代理人と定め福岡県大野城市との下記事項に関する権限を委任します。 記 １．代理人 所在地 商号又は名称 印 役職・氏名 （使用印） ２．委任事項 １ 見積りに関する件 １ 契約の締結に関する件 １ 契約金、保証金及び前払金、部分払いの請求、受領に関する件 １ 契約の保証に関する件 １ 復代理人選任の件 １ その他これに附随する一切の件 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで № 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 役員氏名 姓 氏名かな 名 姓 名 生年月日 性別
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