平成 28 年度 第 5 回障害者支援施設部会全国大会 神奈川大会 ≪参加申込書≫ ～ 開 港 の地 、かながわ・横 浜 から未 来 へつなぐ ～ 都道府県名 フリガナ 都 道 府 県 申込者 （代表者） 平成２８年１２月２７日（火） フリガナ 施設所在地 会員・非会員（○印をおつけください） 所 属 （施設名） 会 員 ＴＥＬ： （ 携帯電話： ＦＡＸ： （ メールアドレス： フリガナ 〒 - （参加券・請求書送付先住所） 大会参加手続、旅行手配等のために必要な範囲内での大会主催事務局、宿泊・運輸機関等へのデータの提供について同意の上、以下の通り申込みます。 年 宿泊希望 分科会 齢 フリガナ 情報交換会 1/31（火） 職名 大会参加 1/30（月） 1/29（日）／前泊 1/30（月） 性 参加者氏名 別 第１希望 第２希望 第１希望 第２希望 第１希望 第２希望 40 ヤマダ タロウ 記 入 男 施設長 ○ ○ ３ １ １Ｓ ３Ｓ １Ｓ ３Ｓ 山田 太郎 例 女 1 男 女 2 男 女 3 男 女 ＜申込締切日＞ ） － ） 喫煙の 有無 喫煙 フリガナ 禁煙 フリガナ 喫煙 フリガナ 禁煙 喫煙 フリガナ 禁煙 【通信欄】 TEL：03-5348-3897 FAX：03-5348-3799 営業時間：平日 9:30-18:30（土日祝 休業） 担当：内田・川見・春田 ≪ 東武トップツアーズ 回答欄 ≫ □ お申込みをお受けしました □ 定員に達したため、お受けできません □ ホテル満室のため、調整の上ご相談させていただきます ◆参加券・請求書等の発送は平成２９年１月１５日頃となります。 ◆この申込書は大会ホームページよりダウンロードできます。また、インターネット申込みも可能です。 【個人情報の取扱いについて】 「参加申込書」に記載された個人情報は、本大会の運営管理目的、申込者との連絡に必要な範囲内で利用いたします。 なお、「分科会」の参加名簿を作成するため、都道府県名、所属、名前等を掲載し、配布する場合がございますので、同意の上、お申込みください。 － － － ツインの場合の 同室希望者名 禁煙 〒160-0023 東京都新宿区西新宿 7-5-25 西新宿木村屋ビル 16 階 非会員 ※ 喫煙室・禁煙室はご希望に添えない場合も ございます。予めご了承ください。 喫煙 お申 込 み・お問 合 せ先 東武トップツアーズ株式会社 東京国際事業部 ・ 受付日： 変更 ・ 取消日：
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