平成 28 年度 第 5 回障害者支援施設部会全国大会 神奈川大会 ≪参加申込書≫ ~ 開 港 の地 、かながわ・横 浜 から未 来 へつなぐ ~ 都道府県名 フリガナ 都 道 府 県 申込者 (代表者) 平成28年12月27日(火) フリガナ 施設所在地 会員・非会員(○印をおつけください) 所 属 (施設名) 会 員 TEL: ( 携帯電話: FAX: ( メールアドレス: フリガナ 〒 - (参加券・請求書送付先住所) 大会参加手続、旅行手配等のために必要な範囲内での大会主催事務局、宿泊・運輸機関等へのデータの提供について同意の上、以下の通り申込みます。 年 宿泊希望 分科会 齢 フリガナ 情報交換会 1/31(火) 職名 大会参加 1/30(月) 1/29(日)/前泊 1/30(月) 性 参加者氏名 別 第1希望 第2希望 第1希望 第2希望 第1希望 第2希望 40 ヤマダ タロウ 記 入 男 施設長 ○ ○ 3 1 1S 3S 1S 3S 山田 太郎 例 女 1 男 女 2 男 女 3 男 女 <申込締切日> ) - ) 喫煙の 有無 喫煙 フリガナ 禁煙 フリガナ 喫煙 フリガナ 禁煙 喫煙 フリガナ 禁煙 【通信欄】 TEL:03-5348-3897 FAX:03-5348-3799 営業時間:平日 9:30-18:30(土日祝 休業) 担当:内田・川見・春田 ≪ 東武トップツアーズ 回答欄 ≫ □ お申込みをお受けしました □ 定員に達したため、お受けできません □ ホテル満室のため、調整の上ご相談させていただきます ◆参加券・請求書等の発送は平成29年1月15日頃となります。 ◆この申込書は大会ホームページよりダウンロードできます。また、インターネット申込みも可能です。 【個人情報の取扱いについて】 「参加申込書」に記載された個人情報は、本大会の運営管理目的、申込者との連絡に必要な範囲内で利用いたします。 なお、「分科会」の参加名簿を作成するため、都道府県名、所属、名前等を掲載し、配布する場合がございますので、同意の上、お申込みください。 - - - ツインの場合の 同室希望者名 禁煙 〒160-0023 東京都新宿区西新宿 7-5-25 西新宿木村屋ビル 16 階 非会員 ※ 喫煙室・禁煙室はご希望に添えない場合も ございます。予めご了承ください。 喫煙 お申 込 み・お問 合 せ先 東武トップツアーズ株式会社 東京国際事業部 ・ 受付日: 変更 ・ 取消日:
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