写 ２８ 警察官再採用選考採用試験受験申込書 黒か青のインク又はボールペンで、※印欄を除く全ての欄にかい書で丁寧に自分で記入して ください。 ◎ 記載事項に不正があると警察官として採用される資格を失うことがあります。 ◎ それぞれの欄が足りないときは、紙を貼って書き足してください。 ◎ 申込書の必要事項を全部記入してから提出してください。（郵送可） ◎ 記入方法についての問合せは、青森県警察本部警務課人事・採用係へお願いします。 TEL ０１７－７２３－４２１１（内線２６６４～２６６６） フリーダイヤル ０１２０－３３７－３１４ ※申込受付 ※受験受付 験 番 号 試験 区分 ※ 警 察 官 ／ （ふ り が な） １ 氏 名 □ 平成２８年 男 ２ 性別 欄 ・写真は６か月以内 に撮影したもの で、正面からの顔 写真とします。 ・顔写真の大きさは 縦４cm、横３cm程 度とします。 ・写真の裏面に氏名 を必ず記入した上 でしっかりのり付 けしてください。 ◎ 受 真 ・ 月撮影 女 (○で囲む） ３ 生年月日 ４ 現 住 所 昭和・平成 (〒 － 月 ) 日生（平成２８年４月１日現在 ) ) 携帯( ) － 連 絡 先 （ 学校名 学 職 歴 ） T E L( ) － 学部 学科 歴 携帯( ）方 ) － ）に関係を記入してください。 所在地（番地まで） 中学校 期間 ○で囲む S･H S･H 年 年 月から 月まで 卒 S･H S･H 年 年 月から 月まで 卒業見込 S･H S･H 年 年 月から 月まで 卒業見込 S･H S･H 年 年 月から 月まで 卒業見込 卒 卒 卒 中 退 在学中 中 退 在学中 中 退 在学中 今までの職歴を新しい順に漏れなく記入してください(自営業、１か月以上のアルバイトも含む。)。 勤務先(部課まで) 所在地（番地まで） 在 職 期 間 S･H S･H S･H S･H S･H S･H S･H S･H S･H S･H S･H S･H S･H S･H S･H S･H S･H S･H 私は、日本国籍を有しており、地方公務員法第１６条各号 のいずれにも該当しておりません。 また、この申込書のすべての記載事項に相違ありません。 平成 ）方 現住所以外の連絡先(実家等)があれば記入してください。 上記□のいずれかにチェックを入れ、その他の場合は（ ７ 歳） アパートの場合は、棟室番号まで詳しく記入してください。 － － □実家 □その他（ ６ 満 （ T E L( (〒 ５ 年 年 氏 月 日 名 (自署してください) 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 在職年月数 職 務 内 容 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 地方公務員法第１６条に規定する欠格条項 ○ 成年被後見人又は被保佐人（準禁治産者を含む。 ） ○ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執 行を受けることがなくなるまでの者 ○ 青森県の職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日 から２年を経過しない者 ○ 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下 に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他 の団体を結成し、又はこれに加入した者 28 警 察 官 再 採 用 受 験 票 受 験 番 号 ※ ←※欄には記入しないでください。 ふ り が な 氏 ○ ○ ○ ○ 名 【受験申込の方法】 試 験 日 平 成 28年 11月 13日 （ 日 ） 試 験 会 場 青 森 県 警 察 本 部 ( 青森市新町2-3-1) 集 合 時 刻 午 前 ９ 時 30分 試験の実施順序（予定） 受 付（ 試 験 会場 で 受 付）・ 説 明 適 性検 査 （ 休憩 ） 論 文試 験 の 説明 論 文試 験 （ 昼休 み ） 面 接試 験 （ ９：３０～ ９：４５～１０：３５ １０：３５～１０：４５ １０：４５～１０：５０ １０：５０～１１：５０ １１：５０～１２：５０ １２：５０～ １．受験申込書に必要な事項を記入し、必ず 写真を貼る。 切 り 取 り 線 ） ○ 注意事項 １ 当 日は 、 次の も の を 持 参 し て く だ さ い 。 ・ こ の 受験 票 ・ 筆 記 具(ＨＢ の 鉛 筆 （ シ ャ ー プ ペ ン シ ル 可 ）、 よ く 消 える消しゴム） ・ 昼食 ２ 集 合時 刻 に遅 れ な い よ う に し て く だ さ い 。 ３ 試験会場には駐車場がありませんので、自家用車を 利用される際は、試験会場付近の有料駐車場をご利用 く だ さい 。 ４ ゴ ミは 全 て持 ち 帰 っ て く だ さ い 。 ５ 試 験会 場 は全 面 禁 煙 で す 。 ２．受験票に氏名を記入し、切り取り線に沿 って切り取り、はがきの宛先記載面でない 面に、はがれないようにしっかりのり付け す る （ 私 製 は が き の 場 合 は 52円 切 手 を 貼 付 す る 。）。 ３．受験申込書、受験票及び受験資格証明書 類を青森県警察本部警務課人事・採用係へ 提出する。 なお、郵送する場合は、封筒の表に「警 察 官 再 採 用 選 考 採 用 試 験 申 込 」と 朱 書 き し 、 簡易書留で送付すること（受験申込書の写 真 が 折 れ な け れ ば 、封 筒 の 大 き さ は 問 わ ず 、 折 っ て 封 入 し て も よ い 。）。 ※ 受験資格証明書類の提出については、 青森県警察以外に在職していた方のみ必 要となります。 （切り取り線） ※インターネットからダウンロードする場合 受験票を切り取り線に沿って切り取り、官 製はがき又は私製はがきの宛先記載面でな い面に、はがれないようしっかりのり付け し、受験申込みの方法に従い受験申込書と 受験票を青森県警察本部警務課人事・採用 係へ提出する。 な お 、 私 製 は が き を 使 用 す る 場 合 は 、 52円 切手を貼付したものに限る。 資 格 証 明 書 類 受 験 申 込 書 受 験 票 〒 030-0801 行 青 森 県 警 察 本 部 青 森 市 新 町 ２ ３ － 警 務 課 人 事 ・ 採 用 係 － 警 察 官 再 採 用 選 考 採 用 試 験 申 込 １
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