施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定申請書(新規

施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定申請書(新規・変更・継続）
平成　年　月　日
保護者氏名　㊞
泉南市長　様
次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定を申請します。
氏　名
申請に係る
小学校就学前子ども
生年月日
性別
個人番号（ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ）12桁
平成
（フリガナ）
年　月　日
男・女
※通知カードを参照してください
(住　所）　泉南市
保護者
住所・連絡先
(電話番号）
－
－　（母　携帯電話）　－　（その他：　－　）　－
－
－
保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合
（幼稚園等と併願の場合を含む）
有
：
無
：幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等と併願の場合を除く）
保育の希望の有無(*1)
(*1)
（父　携帯電話）　－　＊「保育所等」とは、保育所、認定こども園（保育部分）、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保育をいいます。
＊「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園（教育部分）をいいます。
①保育の利用を必要とする理由等
続柄
保育の利用
を必要とす
る理由
（※保育の希望の有無で「有」
を○で囲んだ場合は記入して下
さい。）
必要とする理由
□就労 □妊娠･出産 □疾病･障がい □介護等 □災害復旧
□求職活動　□就学　□虐待・ＤＶ □育児休業 □その他（）
具体的な状況（勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など）や、その他の内容を記入
□就労 □妊娠･出産 □疾病･障がい □介護等 □災害復旧
□求職活動　□就学　□虐待・ＤＶ □育児休業 □その他（）
具体的な状況（勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など）や、その他の内容を記入
②申請児童の情報
障害者手帳の情報
アレルギー情報
無・有（身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳）
無・有（　）
③世帯の状況
ひとり親世帯等の有無
非該当・該当　（□ひとり親世帯等 □在宅障害児(者)のいる世帯）
生活保護の適用の有無
非該当・該当　（平成　年　月　日保護開始）
就労
職　業
区
児童と
個人番号（ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ）
の
又は
氏　名（フリガナ）
性別
生年月日
分
の続柄
12桁
有無
学校名等
（フリガナ）
年　月　日男・女有・無
父
（フリガナ）
母
同居の
祖父
児
童
の
世
帯
員
同居の
祖母
年　月　日男・女有・無
年　月　日男・女有・無
年　月　日男・女有・無
年　月　日男・女有・無
年　月　日男・女有・無
年　月　日男・女有・無
年　月　日男・女有・無
（フリガナ）
（フリガナ）
※父母が市民税非課税の
場合、同居の祖父母の税
額を算定する必要があり
ますので、その際は個人
番号の記載、確認書類の
提出を依頼します。
（フリガナ）
（フリガナ）
（フリガナ）
※記入の必要は
ありません。
（フリガナ）
※記入は、楷書ではっきり太わくの中のみご記入ください。児童の世帯員欄が足らない場合は、別紙に記載してください。
（表面）
④利用希望する期間、利用にあたっての連絡事項
平成　年　月　日　から　平成　年　月　日　まで
利用を希望する期間
利用にあたっての
連絡事項
⑤税情報等の提供にあたっての署名欄
市町村が施設型給付費・地域型保育給付費の支給認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧する
こと。また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。
㊞
保護者氏名
⑥個人番号の取得及び利用にあたっての同意欄
泉南市が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な個人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号
の利用等に関する法律第２条第５項）（※世帯の状況欄記載者を含む）を取得すること及び取得した個人番号を利用することに同
意します。
㊞
保護者氏名
⑦認定区分変更に関する同意欄
保育を必要とする事由等に変更があった場合は、速やかに変更申請を行います。また、変更の事由が発生した日と変更申請日が
異なる場合において、事由発生日に遡って変更認定を行うものではなく、変更申請日の属する月の翌月からの変更となることに同
意します。
㊞
保護者氏名
＊市町村記載欄
受付年月日
平成
年　月　日
認定の可否
認定者番号
可・否
（否とする理由）
平成　年　月　日認定
認定区分等
□１号　□２号　□３号
（□標　□短）
支給（入所）の可否
支給(利用)期間
可・否
（否とする理由）
自平成　年　月　日
□施設型　□地域型　□特例施設型　□特例地域型
至平成　年　月日
入所施設（事業者）名
□認定こども園（□連　□幼（□幼 □保）　□保（□保 □幼）　□地（□幼 □保））
□幼稚園　□保育所　□地域型（□小　□家　□居　□事）
個人番号の記載
①番号確認書類
②身元確認書類
備考：
□有
有
有
□個人番号カード　□通知カード　□個人番号が記載された住民票の写し等
□個人番号カード　□顔写真付き身分証明書（運転免許証等）　□その他書類２つ
□無
□無
□無
（裏面）

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