給食業務入札参加資格該当者 チェックシート 提出日 平成 年 月 日 商号又は名称 代表者名 ㊞ 【担当者名 】 連絡先 以下の確認事項にお答えください。 （数字または☑の記入をお願いします。 ） ➀ 平成２７年度の神奈川県内の認可保育園・幼稚園・認定こども園の給食業務の受 託数（調理業務）を記入してください。 回答： 園 ② 現に神奈川県の指名停止等措置要領及びに大和市の入札参加資格者指名停止等措 置要綱の規定に基づく氏名停止を受けていないこと。 回答： 受けていない□ ・ 受けている□ ③ 暴力団関係事業者でないこと 回答： 暴力団関係事業所でない□ ・ 暴力団関係事業所である□ ④ 経営不振の状態（会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）第 17 条 1 項に 基づき手続き開始の申立てをした時等）ではないこと。 回答： 経営不振の状態でない□ ・ 経営不振の状態である□ ⑤ 給食実施要領の内容に一致した給食提供が可能であること 回答： 可能である□ ・ 不可能である□ 注意事項 １．このチェックシートは入札参加資格を確認するためのものです。上記確認事項の回答が、 本施設が定める選定入札参加条件と逸れる場合は、原則として入札に参加できません。 ２．事実に基づき誠実に回答してください。 この回答に虚偽があった場合は、神奈川県に報告するとともに、本施設との契約を取り消し、 今後２年間は本施設の入札に参加することができないこととしますので、その旨十分留意くだ さい。 ３．押印の際は、入札願書と同様に行政に届け出た登録印を使用してください。
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