児童氏名 ※ 保 護 者 記 保育所名 園（申込中 ・ 在籍中） 入 児童からみた就労者の続柄 父 ・ 母 ・ 祖母 ・祖父 ・その他（ ） （以下は，雇用主が記入してください。） 雇 用（内 職） 証 明 書 平成 年 月 日 館山市長 様 事業所所在地 事務所名 ※代表者印のないものは無効です。 ※営業所や支店の代表者でも結構です。 証明者名 ㊞ ※訂正個所には代表者印が必要です。 電 次の者が，下記の通り □ 就労している □ 採用予定である 話 ことを証明します。 （□にチェック（✓）をつけてください。 ） 住 所 就労者 館山市 氏 名 採用（予定）年月日 勤務場 所 S・H 年 月 所在地 仕事の内容 名 称 雇 用 形 態 契 約 期 間 産後・育児休暇期間 １日の 就 労 日 等 就労時間 月の平均 就労日数 給与形態 日（ 採用 ・ 採用予定） 勤務先電話 正社員 ・ 契約社員 ・ パート ・ 派遣 ・その他（ ） （雇用・契約期間に定めがある場合は，下の契約期間を必ずご記入ください。 ） H 年 月 日 ～ H 年 月 日 契約更新 有 ・ 無 H 年 月 日 ～ H 年 月 日 育休延長 可 ・ 否 開始時刻 時 分 1 日の合計就労時間（休憩含む） 時間 分 終了時刻 時 分 上記の内休憩時間 時間 分 日 勤務しない 曜 日 □月給 □日給 □時間給 □その他（ □ □ 定 休（毎 週 曜日） 不定休（月 ・ 週 日） ） 月の平均給与 円 ※ 特殊な勤務形態等で、上記の区分では記入が難しい場合は、備考欄に記入いただくか，勤務表・シフト表等を添付してください。 備考欄 ※ 記入の際は裏面の「雇用（内職）証明書ご記入上の注意」をご覧ください。 雇用（内職)証明書ご記入上の注意 【雇用(内職)証明書の目的】 ・この証明書は、保育の利用を希望する（利用している）乳幼児の保護者の方が、就労により家庭で児童を保 育できないことを証明するための書類になります。 ・この証明書は、保育の利用を希望する(利用している)児童と同一敷地内に居住する方のうち就労する方にご 提出いただきます。 【証明書をご記入くださる企業等の担当者の方へ】 ・証明内容について、市から問い合わせる場合もありますので、あらかじめご了承ください。 ・ 「証明者」は就労を証明できる方であれば必ずしも雇用主でなくても結構です。(例：営業所長、人事担当課 長、店長等) ・ 「勤務場所」については、実際に勤務しているところの所在地等をご記入ください。 ・契約社員・派遣社員の場合は契約期間を必ず明記してください。期間終了後において、契約更新(あり・な し)のどちらかに〇をしてください。 ・育児休業中の場合は、育児休業期間をご記入ください。期間終了日の翌日を職場復帰日とみなします。 ・記載された育児休業期間の延長を認めている場合は、 「可」に、認めていない場合は、 「否」に〇をしてくだ さい。 ・特殊な業務形態等により， 「１日の就労時間」等の記入が難しい場合は，勤務表・シフト表等を添付してく ださい。 ・ 「１日の合計就労時間」については、休憩を含めた時間をご記入ください。 ・ 「月の平均給与」は給与の総支給額の月平均をご記入ください。最近３ヶ月の平均を目安としてください。 なお、まだ支給がない方や育児休業中の方については、見込みでご記入ください。 ・ 「月の平均就労日数」 、年次有給休暇を含めた日数でご記入ください。 ・証明内容については、証明時点で未定である場合には予定としてご記入ください。(お子さんの保育の利用 決定後、予定している勤務形態をご記入ください。) ・記入内容を訂正する場合は、修正液等を用いず、訂正箇所に二重線を引き、その上に証明者印を訂正印とし て押印してください。 ・消せるボールペン等の書き換え可能な筆記具は使用しないでください。 【保護者の方へ】 ・同一世帯で複数の児童の申込をする場合は，１通のみの提出でかまいません。 ・証明内容については、勤務先に問い合わせる場合もありますので、あらかじめご了承ください。 ・証明内容に虚偽が認められた場合は、保育の利用決定を取り消すことがあります。 ・証明書は必ず勤務先の方に記入してもらってください。ご自分で記入された場合は、再作成の上でご提出い ただきます。 〒２９４－８６０１ 館山市北条１１４５－１ 館山市役所 教育委員会こども課 ℡ ０４７０－２２－３４９６
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