平成 29 年度 入 園 案 内 下田幼稚園・下田認定こども園（１号認定） 下 田 市 教育委員会学校教育課 こども育成係 TEL 0558-23-3929 ※この案内は、平成２８年 10 月時点の「子ども・子育て支援新制度」の情報に基づいて 作成しております。今後、各種内容が変更となる場合には、広報やホームページ等でお知ら せいたします。 － もくじ － ▶ 市内教育・保育施設について・・・Ｐ１ ▶ 市内幼稚園一覧・・・Ｐ２ ▶ 幼稚園・こども園について・・・Ｐ３ １．入園対象児について・・・Ｐ４ ２．入園調整について・・・Ｐ４ ３．園生活について・・・Ｐ５ ４．給食について・・・Ｐ６ ５．送迎について・・・Ｐ６ ６．保護者組織について・・・Ｐ７ ７．預かり保育について・・・Ｐ７ ８．利用者負担金について・・・Ｐ８～11 ▶ 入園手続きのご案内…Ｐ12～13 ▶ 入園申込みから決定までの流れについて・・・Ｐ14 ▶ 教育・保育に関する利用者負担額を定める条例（抜粋）・・・Ｐ15～16 市内教育・保育施設について 市内教育・保育施設一覧 認可保育所 施設区分 幼稚園 幼保連携型認定こども園 施設名称 下田幼稚園 下田認定こども園 下田保育所 稲生沢保育園 ひかり保育園 設 置 者 【公立】下田市 【公立】下田市 【公立】下田市 【私立】福）聖愛福祉会 【私立】福）聖愛福祉会 所 在 地 1丁目17-2 敷根765-19 4丁目5-26 立野34 西中9-4 保育認定 定 員 1号認定（保育必要性なし） 105人 ２・３号認定（保育必要性あり） 90人 121人 150人 120人 60人 生後7ヶ月～5歳児 受入年齢 3～5歳児 保育時間 9：00～14：00 【短時間】 8：30～16：30 【標準時間】 7：30～18：30 【短時間】 8：30～16：30 【標準時間】7：30～18：30（土曜日は16：30） 休 園 日 土・日・祝祭日・長期休暇（春夏冬） 日・祝祭日・年末年始 日・祝祭日・年末年始・その他 通園バス 給 食 （ひかり保育園は4歳児まで、5歳児は稲生沢保育園にて合同保育） × ○ （3歳児より） × ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○支給認定について 平成 27 年４月より開始した「子ども・子育て支援新制度」に伴い、保育施設や幼稚園の利用を 希望する保護者については、利用のための支給認定を受けていただくこととなります。 幼稚園、保育所（園）への入園申込みと同時に支給認定申請を行い、支給認定申請書に基づ き、決定した支給認定の区分、認定の有効期間等が記載された支給認定証を交付します。 支給認定証は、各教育・保育施設に入園する際に必ず必要なものとなりますので、紛失や破損 をしないように大切に保管してください。万が一、支給認定証を紛失や破損した場合は、下田 市教育委員会へお問い合わせください。 ◇３つの認定区分◇ 認定区分 １号認定 教育標準時間認定 ２号認定 満３歳以上・保育認定 ３号認定 満３歳未満・保育認定 認定内容 利用先 お子さんが満３歳以上で幼稚園等での ・幼稚園 教育を希望される場合に受ける認定です ・認定こども園幼稚園部 お子さんが満３歳以上で保育所等での 保育を希望される場合に受ける認定です ・保育所(園) お子さんが満３歳未満で保育所等での ・認定こども園保育園部 保育を希望される場合に受ける認定です 市内幼稚園一覧 ◆公立幼稚園 所在地 下田市一丁目17番2号 電話番号 ０５５８－２２－０３６３ し も だ ようちえん 下田幼稚園 ＜ 定 員 ＞ １０５名 ＜ 保 育 時 間 ＞ ９：００～１４：００ ＜ 休 園 日 ＞ 土日祝日、長期休暇（夏、冬、春） ＜ 通 園 バ ス ＞ なし ＜ 給 食 ＞ あり （下田認定こども園より配送） ＜ 建 物 構 造 ＞ 鉄骨一部木造、平屋建て ＜ 送 迎 方 法 ＞ 保護者による送迎 ＜ 預 か り 保 育 ＞ あり （※要申請、有料） ＜ 保 護 者 組 織 ＞ ＰＴＡ ◆公立認定こども園（幼保連携型） し も だ にんてい 下田市敷根765番地の19 電話番号 ０５５８－３６－４５０１ えん 下田認定こども園 ＜ 定 所在地 員 ＞ ９０名 （幼稚園部） ＜ 保 育 時 間 ＞ ９：００～１４：００ ＜ 休 園 日 ＞ 土日祝日、長期休暇（夏、冬、春） ＜ 通 園 バ ス ＞ あり ＜ 給 食 ＞ あり（自園調理） ＜ 建 物 構 造 ＞ 鉄骨造、２階建て ＜ 送 迎 方 法 ＞ 保護者による送迎 または 通園バス ＜ 預 か り 保 育 ＞ あり （※要申請、有料） ＜ 保 護 者 組 織 ＞ 現年度なし 幼稚園とは 幼稚園は、３歳児から小学校入学までの子どもを対象とした、学校教育法に基づく教 育施設です。 教育理念や教育方針に基づき、特色ある教育を行っており、保護者の就労にかかわら ず入園することができます。 様々な体験や遊びを通して、人との関わりあいを学んだり、言葉が豊かになったりす るなど、初めての集団生活の中で、一人一人のよさや可能性を伸ばすよう支援していき ます。 認定こども園とは 認定こども園（幼保連携型）は、幼稚園と保育所が一体となった保育・教育を提供す る施設です。 保育を必要とするお子さんを預かる「保育園部」と、お子さんの教育を行う「幼稚園 部」の両方の役割を持っています。 どちらを利用するかによって、申込方法や保育時間が異なります。 また、すべての子育て家庭を対象とした相談や情報発信、交流の場の提供等を行い、 地域の子育て支援拠点としての役割を担います。成長や環境に応じて適切な保育・教育 の一体的な提供を目指します。 １． 入園対象児について 原則、保護者・本人とも下田市に住民登録のある３～５歳児までの幼児が対象です。 ○クラス別生年月日 ３歳児クラス 平成 25 年 4 月 2 日から平成 26 年 4 月 1 日生まれ ４歳児クラス 平成 24 年 4 月 2 日から平成 25 年 4 月 1 日生まれ ５歳児クラス 平成 23 年 4 月 2 日から平成 24 年 4 月 1 日生まれ ○障害児の入園について 障害をお持ちの幼児の入園については、事前に下田市教育委員会または下田市家庭 児童相談室にご相談ください。 ２．入園調整について 施設の定員、年齢、クラス編成等の都合により、ご希望の園に入園できない場合があ ります。 入園希望者が定員を超えた場合は、抽選をさせていただきますのであらかじめご承知 おきください。 ３．園生活について ○登 園 時 間：おおよそ ８時３０分 ○降 園 時 間：おおよそ １４時００分 ～ ９時００分 ※ ※年齢や時期に応じて下記のとおり降園時間が異なります ３歳児 入園後２週間は 11 時 00 分 ５月末まで 13 時 00 分、６月以降 14 時 00 分 ４歳児 始業式の日は 11 時 00 分、２日目以降 14 時 00 分 ５歳児 終業式の日は 11 時 00 分 ○一 日 の 生 活 時間／月～金 9:00 ～ 登 おともだちとこんなあそびをしています。 園 朝の会 保育室 制作あそび、ままごとあそび など 園 庭 砂場あそび、おにごっこ、 固定遊具 など 10:00 ～ 11:30 ～ クラス活動 給 食 12:30 ～ 午後の活動 13:20 ～ 降園準備 14:00 ～ 降 園 手洗い・うがいをして、給食当番さんが準備を します。 みんなで一緒に机を囲んでいただきます。 今日の遊びについて話しあい、明日への期待 をもたせます。 16:00 まで 預かり保育 いつもより少し長くお友だちとおやつを食べて 過ごします。 利用方法については 7 ページをご覧ください い。 ４．給食について 栄養士作成の献立表を毎月末に配布します。 給食は下田認定こども園で調理され、下田幼稚園へ配送しています。 アレルギー食については、入園前にお子さんの状況を確認させていただき、できる限 り個別に代替食等での対応をとっていきます。 ５．送迎について ◎保護者による送迎をされる方 幼児の安全については保護者の管理下にあることから、各家庭一人一人の送迎をす ることを基本としています。 都合により保護者以外の方が迎えにくる場合は、必ず園に連絡をしてください。 ◎通園バスを利用される方（※下田認定こども園のみ） 利用対象者は３歳児から５歳児の園児で、利用には申請書の提出が必要です。 専用バスには運転手および資格を有した職員が添乗し、お子さんの通園のサポート を行います。また、安全な運行をするため防災マニュアル等を策定しています。 ご案内 ◆下田幼稚園へ通園される方へ◆ 下田幼稚園には駐車場がありません。 下田市民文化会館の駐車場を行事や催し物のない日に使用させていただいております。 八幡神社鳥居から園までは緊急時を除いて車の通り抜けは出来ません。ご了承ください。 ６．保護者組織について ≪下田幼稚園≫ 下田幼稚園に入園すると、ＰＴＡの会員となります。 父母の代表がＰＴＡ会長となり、各学年（４・５歳児のみ）より選出した方々が運 営委員となります。 ＰＴＡ行事は父母の声を取り入れて立案、計画し、ＰＴＡ活動を通して連帯と親睦 を図ります。 ≪下田認定こども園≫ 下田認定こども園には現在、保護者組織はありません。 クラスごとに連絡委員を設置し、連絡の取りまとめ等をお願いしています。 また、５歳児については就学前という観点から別途、地区別連絡委員を設置し、お 住まいの地域に関する連絡の周知、取りまとめなどをお願いしています。 ７．預かり保育について 幼稚園児およびその保護者に対する子育て支援を推進するため、保育時間終了後に実 施しています。ただし、下記の条件に該当する方に限ります。 なお、利用の際は事前に「預かり保育申請書」を園に提出してください。 ≪利用条件≫ ・保護者本人またはご家族の方がお子さんの保育が出来ない場合 ・通院、検診、予防注射、冠婚葬祭、参観日等の学校行事、公的機関が開催する会議へ の出席等の場合 ＊利用時間：１４：００～１６：００ （延長時間 ＊利用料金：１回３時間まで １６：００～１７：００） ２００円（現金徴収） ＊申請方法：３日前までに「預かり保育申請書」を園へ提出してください。 ※緊急を要する場合はこの限りではありません。 ＊利用開始：３歳児クラス：９月から ４・５歳児クラス：４月から ※心身の発達等を考慮し、年齢に応じた利用開始時期を設けています ８．利用者負担金について 幼稚園への入園にあたり、保護者が負担する費用としては下記の種類があります。 ①保育料 月額 ６，１００円 「下田市子どものための教育・保育に関する利用者負担額を定める条例」 （別表添付） に基づき算定します。算定方法は下記のとおりです。 なお、平成 29 年度は 28 年度と同額の保育料となります。 ○算定方法について 幼稚園の保育料は、園児の属する世帯の市町村民税賦課状況に応じて決定され、毎年 ９月に保育料の切り替えを行います。 前期分（４～７月分 ※８月除く）は平成 28 年度市町村民税により決定し、後期分 （９～３月分）は平成 29 年度市町村民税により決定します。 そのため、市町村民税の賦課状況により、前期分と後期分の保育料額に変更が生じる 場合があります。 ＜平成 2９年度＞ ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 10 月 11 月 12 月 １月 ２月 ３月 平成 2８年度の市町村民税（平成 2７年 平成 2９年度の市町村民税（平成 2８年中の収 中の収入に対する税額）を基に計算 入に対する税額）を基に計算 なお、平成 28 年１月１日に下田市に住民登録がない方は、当該日に住民登録があっ た市町村より『住民税課税（非課税）証明書』を取得してもらう必要があります。 ＊平成 28 年１月１日時点で他市町村に住民登録があった方 ⇒平成 28 年度分 ≪注意事項≫ ◎父母の収入や扶養等の状況により、同居の祖父母等（扶養義務者で家計の主宰者であ る場合に限る）の市民税額も合算して決定する場合もあります。 ◎算定に必要な資料が確認できない場合（未申告を含む）、正確な保育料の算定が出来 ない場合があります。 ○保育料の軽減措置について ⑴ 生活保護世帯 生活保護法の規定による保護を受けている世帯については、保育料は無料となります。 ⑵ 市町村民税が非課税の世帯 市町村民税が非課税の世帯については、保育料は無料となります。 ⑶ 市町村民税が均等割額のみ賦課されている世帯 市町村民税が均等割額のみ賦課されている世帯については、保育料は月額 3,000 円と なります。このうち、ひとり親世帯である場合または在宅障害者がいる世帯については、 保育料は無料となります。 ⑷ 多子世帯 市町村民税所得割課税額によって、以下の２つの場合に分かれます。 Ⅰ 市町村民税所得割課税額 77,101 円以上の世帯の場合 同一世帯において満３歳から小学校３年生までの範囲にある兄弟等が複数人いる場 合は、最年長の子どもから順に２人目は半額、３人目以降は無料となります。 第１子 第２子 第３子 <例１> 小学３年生 小学１年生 ４歳児 → 第３子は無料 <例２> 小学３年生 ３歳児 → 第２子は半額、第３子は無料 ４歳児 Ⅱ 市町村民税所得割課税額 77,100 円以下の世帯の場合 生計を一にする兄弟等が複数人いる場合は、最年長の子どもから順に２人目は半額、 ３人目以降は無料となります。 （小学３年生までの年齢制限が撤廃されます。）このうち、 ひとり親世帯である場合、在宅障害者がいる世帯については、最年長の子どもから順に １人目は半額、２人目以降は無料となります。 第１子 第２子 第３子 <例１> 高校１年生 小学 3 年生 ４歳児 → 第３子は無料 <例２> 中学１年生 ３歳児 → 第２子、第３子ともに無料 ４歳児 (ひとり親) ○納入について 保育料は、前期分（４～７月分）、後期分（９～３月分）の２回に分けて納付書を発 行します。前期分は４月初旬頃、後期分は９月初旬頃に各園より配布をしますので、毎 月 20 日まで（土日祝日の場合はその翌日または翌々日）にお近くの金融機関窓口また は、下田市役所、教育委員会窓口で納入をお願いいたします。 ②給食費 月額 ３，８００円 ③その他費用 ≪下田幼稚園≫ ≪下田認定こども園≫ ・行 事 費 月額４００円 ・学 級 費 ・教 材 費 月額４００円 ・ＰＴＡ会費 月額５００円 月額４００円 ※各園ともその他、行事等により別途実費を徴収することがあります。 ○納入について ②、③の費用については現金で徴収させていただきます。 納入方法につきましては、入園決定後、各園よりご案内いたします。 入園手続きのご案内 平成２９年度 幼稚園入園を希望される方は、次の要領でお申込ください。 １．平成２９年度入園申込受付日程 期日 11 月 18 日（金） 希望施設 時間・会場 下 田 幼 稚 園 下 田 保 育 所 ４日間とも 11 月 21 日（月） 11 月 22 日（火） 下田認定こども園 午前９時 00 分～午後６時 00 分 下田市中央公民館２階大会議室 11 月 17 日（木） 稲 生 沢 保 育 園 ひ か り 保 育 園 ※在園児・新入園児とも上記日程で受付いたします。 ※指定期日でご都合が悪い場合は、上記期間内のいずれかの受付日にお越しください。 ◎第一次調整申込締切日 ： 平成２８年１２月９日（金） ２．入園申込時に提出する書類 入園をご希望の方は、入園幼児１人ごとに入園申込書と必要書類を提出してください。 （☆は該当者のみ） （１） 支給認定申請書兼入園申込書 （２） 児童状況調査表 （３） 個人番号（マイナンバー）カードまたは個人番号通知カード ※申込時に世帯全員のマイナンバーの記載が必要となります （４） 申請者の本人確認書類（運転免許証、パスポートなどの顔写真付き） ※顔写真がない証明書（保険証、年金手帳等）の場合は２種類必要 （５） ☆委任状（保護者以外の代理人が申請する方のみ） （６） ☆支給認定証 （在園児のみ） （７） ☆父母の平成２８年度住民税課税証明書 （平成 28 年 1 月 1 日以降に下田市へ転入された方のみ） （８） ☆通園バス利用希望調査票 （下田認定こども園を希望し、通園バスの利用を検討している方のみ） ※通園バス利用申請書とは異なります。 通園バス利用の有無、乗降場所の確認をさせていただき、バス運行計画の参考とするために 調査をするものです。通園バスの利用申請書については改めて入園決定後に配布いたします。 ３．提出書類の記入について（重要） 担任がお子さんをお預かりし、指導するにあたり、参考とさせていただきますので、 できるだけ詳しく記入をしてください。 ① （ 例： 渡辺⇒渡邉、渡邊 ② （ 氏名は、戸籍上登録している漢字で記入してください 沢村⇒澤村 など） 現住所は住民票に記載されている正式なものを記入してください 例： ＜正＞下田市一丁目１７番２号 ③ 斉藤⇒齋藤、齊藤 ＜誤＞下田市１－１７－２ ） 本人、家族の年齢は平成２９年４月１日現在の年齢を記入してください ※ 記入例を参考にしていただき、記入漏れのないようお願いします ※ 申込みから入園決定までの流れについて １１月中旬 ～１２月上旬 入園申込み・支給認定申請の手続き 『支給認定申請書兼入園申込書』等の提出 １２月中旬 ～ １月下旬 ２月中旬 利用調整 入園決定 『入所承諾書』と『支給認定証』の交付（発送） ＊保育用品については入園決定後にご案内します ３月中旬 保護者会、個人面談の開催 ＊各園にて行います。日程等については別途ご案内いたします 新年度４月 入 園 保育料決定通知の発送 公立幼稚園（下田幼稚園・下田認定こども園幼稚園部） 下田市子どものための教育・保育に関する利用者負担額を定める条例（平成27年３月20日条例第13号）抜粋 別表第１（第２条関係） 利用者負担額 月額 6,100円 備考 １ 支給認定保護者の属する世帯が，次に掲げる世帯である場合は，この表の規定にかかわ らず，利用者負担額を無料とする。 (１) 生活保護法（昭和25年法律第144号）の規定による保護を受けている世帯 (２) 当該年度の４月分から８月分までの利用者負担額の算定にあっては前年度分の， 当該年度の９月分から３月分までの利用者負担額の算定にあっては当該年度分の市町村民 税の所得割及び均等割を賦課されない世帯 (３) 支給認定保護者の申請に基づき，生活保護法に規定する要保護者等特に困窮して いると市長が認めた世帯 ２ 支給認定保護者の属する世帯が，当該年度の４月分から８月分までの利用者負担額の 算定にあっては前年度分の，当該年度の９月分から３月分までの利用者負担額の算定にあ っては当該年度分の市町村民税の所得割が賦課されない世帯である場合は，この表の規定 にかかわらず，利用者負担額を月額3,000円とする。ただし、当該支給認定保護者の属する 世帯が次に掲げる世帯である場合は、利用者負担額を無料とする。 （１） 母子及び父子並びに寡婦福祉法(昭和39年法律第129号)第６条第６項に規定する配 偶者のない者で現に児童を扶養しているものの世帯 （２）次に掲げる在宅障害者(児)を有する世帯 ア 身体障害者福祉法(昭和24年法律第283号)第15条に規定する身体障害者手帳の交付 を受けた者 イ 療育手帳制度要綱(昭和48年９月27日厚生省発児第156号)に規定する療育手帳の交 付を受けた者 ウ 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律(昭和25年法律第123号)第45条に規定す る精神障害者保健福祉手帳の交付を受けた者 エ 特別児童扶養手当等の支給に関する法律(昭和39年法律第134号)に規定する特別児 童扶養手当の支給対象児又は国民年金法(昭和34年法律第141号)に規定する国民年金 の障害基礎年金の受給者その他適当な者 ３ 同一世帯において満３歳から小学校３年生までの範囲にある子どもが複数人いる場合 におけるこの表の適用については，最年長の子どもから順に２人目はこの表の利用者負担 額（備考２の規定に該当する場合は，当該規定の適用後の額）の半額，３人目以降は無料と する。 ４ 備考３の規定にかかわらず、支給認定保護者の属する世帯の当該年度の４月分から８ 月分までの利用者負担額の算定にあっては前年度分の、当該年度の９月分から３月分まで の利用者負担額の算定にあっては当該年度分の市町村民税所得割額が、77,101円未満の世 帯である場合におけるこの表の適用については、支給認定保護者に係る特定被監護者等(子 ども・子育て支援法施行令(平成26年政令第213号)第14条の２に規定する特定被監護者をい う。以下同じ。)の範囲で、最年長の子どもから順に２人目はこの表の利用者負担額(備考２ 本文の規定に該当する場合は、当該規定の適用後の額)の半額、３人目以降は無料とする。 ただし、備考２(１)及び(２)に掲げる世帯である場合には、支給認定保護者に係る特定被監 護者等の範囲で、最年長の子どもから順に１人目はこの表の利用者負担額(備考２本文の規 定に該当する場合は、当該規定の適用後の額)の半額、２人目以降は無料とする。 ５ この表の規定にかかわらず，８月分の利用者負担額は徴収しない。 施設型給付費・地域型保育給付費等 支給認定申請書 兼 入園（幼稚園・保育所・認定こども園）申込書 平成２８ 年１１ 月 １７ 日 次のとおり，施設型給付費，地域型保育給付費等に係る支給認定を申請します。 また、保育施設（事業）の利用について、次のとおり申し込みます。 フ リ ガ ナ 個人番号 氏 名 生 年 月 日 申請・申込に係る シモ ダ ナツ ミ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 0 小学校就学前の 子ども 下 田 夏 海 下 印 田 下 田 太 郎 保護者氏名 下田市長 宛 平成 ２５ 年 ８ 月 ８ 日 年齢 性別 Ｈ29.4.1の年齢 男 ・ 女 ３ 歳 障害者手帳 無 ・ 有 身体 ・ 療育 ( ２ 級・度) （〒415 －0021 ） 下田市 １丁目○○○－１ 保護者の住所 （アパート・マンション名） コーポしもだ２０１号 平成28年1月1日現在の住所 ※1 父携帯電話 保護者の 連絡先 自宅 同 上 母 神奈川県横浜市港南区○○町△△－１ ０９０－１１１１－１１１１ 母携帯電話 ０９０－２２２２－２２２２ （母） ２２－×××× 職場 （父） ２３－×××× ２７－×××× 認定者番号 ※既に支給認定を受けている場合にのみご記入ください。 無 幼稚園等の利用を希望する場合 （保育所等と併願の場合を除く） ⇒①，③をご記入ください。 有 保護者の労働又は疾病等の理由により， 保育所等において保育の利用を希望する場合 （幼稚園等と併願の場合を含む） ⇒①～③をご記入ください。 保育の希望の 有無 ※2 （該当する方に○） 父 （ 該 申当 請区 区分 に 分○ 保育希望 ） 施設利用開始時点で 満３歳以上 ２号認定 施設利用開始時点で 満３歳未満 ３号認定 (希望理由) 第１希望： 下田認定こども園 母の職場に近く、兄も在園しているため 利用希望する 施設（事業） 第２希望： 下田幼稚園 １号認定 満３歳以上で教育希望 同時に利用申込する 児童の名前・年齢 (希望理由) 自宅に近く 、父の職場に近いため (希望理由) 第３希望： 名前 年齢 太陽 ５歳 利用希望期間 平成 ２９ 年 ４ 月 １ 日 ～ 平成 ３０ 年 ３ 月 ３１ 日 ※１：H28.1.1現在，下田市外に住民登録があった方は，平成28年度市町村民税課税証明書等をご提出ください。 ※２：「幼稚園等」とは，幼稚園，認定こども園（教育部分）をいう。 「保育所等」とは，保育所，認定こども園（保育部分），小規模保育，家庭的保育，居宅訪問型保育，事業所内保育をいう。 ①世帯の状況 区 分 フリガナ 氏 名 Ｈ29.4.1時点の年齢を記入 子どもと の続柄 シモダ タロウ 下田 太郎 子 ど も の 世 帯 員 母 兄 ５６ 年 １ 月 １ 日 ５９ 年 ３ 月 ３ 日 ２０年 ９月 ９日 兄 ２３ 年 ７月 ７ 日 祖母 ３１ 年 ９ 月 ９ 日 年 月 日 生活保護の適用 33 男 ・ 女 8 男 ・ 女 5 男 ・ 女 60 男 ・ 女 Ｓ ・ Ｈ Ｓ ・ Ｈ ひとり親世帯の該当 男 ・ 女 Ｓ ・ Ｈ シモダ ナミコ 下田 波子 36 Ｓ ・ Ｈ シモダ タイヨウ 下田 太陽 性 別 Ｓ ・ Ｈ シモダ タイチ 下田 太一 年齢 Ｓ ・ Ｈ 父 シモダ ハナコ 下田 花子 生年月日 非該当 ・ 該当 勤務先・学校名 個人番号 伊豆銀行下田支店 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 0 （有）下田商事 2 3 2 3 9 6 9 6 2 6 2 6 下田小学校 1 3 5 7 2 4 6 8 3 5 7 9 稲生沢保育園 9 7 5 3 8 6 4 2 7 5 3 1 スーパーしもだ 3 2 3 2 6 2 6 2 2 8 2 8 男 ・ 女 同居・ 別居の 別 備考 同 別 居 居 同 別 居 居 同 別 居 居 同 別 居 居 同 別 居 居 同 別 居 居 在宅障害者の有無 無 ・ 有 適用なし ・ 適用あり （平成 年 月 日保護開始） ②保育の利用を必要とする理由等（※２号，３号認定申請の場合のみ記入） 続柄 父 保育の 利用を 必要とする 理由 保育を必要とする理由（必要書類を添付してください） □就労（家庭外） □求職活動 □就労（家庭内） □就学 □疾病・障がい □虐待やＤＶのおそれがある □介護・看護 □ （期間 時 分～ 時 分 育休取得中 □就労（家庭外） □就労（家庭内） □求職活動 希望する 施設利用時 間 □疾病・障がい （月平均 日） 時 分～ 時 分 □妊娠・出産（予定日 ） □就学 母 月曜日 ・ 火曜日 ・ 水曜日 木曜日 ・ 金曜日 ・ 土曜日 年 月～ 年 月） 記□その他（ ） 入 不 要 □災害復旧 保育を必要とする時間等 □虐待やＤＶのおそれがある 育休取得中 □介護・看護 □ （期間 □災害復旧 □その他（ ） 月曜日 ・ 火曜日 ・ 水曜日 木曜日 ・ 金曜日 ・ 土曜日 年 月～ 年 月） （月平均 日） 利用時間 利用曜日 時 分から 時 分まで（ 時間） 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 保育の必要量に応じた区分 ※ □ 保育標準時間（1日11時間までの利用可） □ 保育短時間（1日8時間までの利用可） ③個人情報等の提供に当たっての署名欄 施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定及び利用者負担額決定に必要な市が保有する情報 （住民基本台帳に記された情報，課税状況，生活保護受給状況等）を、学校教育課職員が、閲覧、利用する こと（同一世帯者も含む）に同意します。 併せて，決定した利用者負担額について，特定教育・保護施設等に対して提示することに同意します。 平成 ２８ 年１１ 月１７ 日 保護者名 下 田 下 田 太 郎 印 【以下，市記入欄】 受付年月日 年 月 日 受付Ｎｏ 支給認定 認定の可否 判定日 認定者番号 □１号 □2号 □３号 （□標準時間 □短時間） 可 ・ 否（理由： ） 判定日 支給（入所）の可否 認定の可否 入所施設（事業者）名 番号確認書類 本人確認書類 代理人の場合 □個人番号カード □通知カード □個人番号記載住民票 □個人番号カード □顔写真付き身分証明書（運転免許証等） □その他書類（保険証等）２つ □委任状 □上記本人確認書類 支給（利用）期間 自 ： 平成 年 月 日 至 ： 平成 年 月 日 可 ・ 否 個人番号の記載 □ 有 □ 無 認定区分等 【備考】 児童状況調査表 ふ り が な ※楷書・戸籍登録の字で記入 氏 しも 名 だ なつ 下 田 番号 家庭での呼び名 み 夏 海 平成 24 年 4 月 10 日生 童 O ３６．５ 27-0000 ℃ 携帯電話 父：090-1111-1111 ※楷書・○番地、○番○号など住民票記載の住所を記入 現 住 所 ふ り が な 保 氏 名 下田市一丁目××番××号 し も だ 下田 緊 た ろ う 父 太郎 急 護 者 家 庭 氏 名 生年月日 年齢 父 下田 太郎 S56.1.1 36 母 〃 花子 S59.3.2 33 庭 祖母 〃 波子 S31.9.9 60 の 兄 〃 太一 H20.5.5 8 状 兄 環 〃 太陽 TEL：22-0000 下田商事 下田市一丁目××番××号 続柄 家 父勤務先 母勤務先 ※楷書・○番地、○番○号など住民票記載の住所を記入 現 住 所 母：090-2222-2222 伊豆銀行下田支店 児童との関係 ※楷書・戸籍登録の字で記入 男 ・ ○ 女 自宅の電話番号 平常体温 型 性 別 なつ 血液型 児 生 年 月 日 整理 組名 H23.7.7 5 況 連 TEL：23-0000 その他 絡 先 （祖父母・親戚等） 祖母（波子）携帯 TEL：090-3333-3333 保険証 [保険者名]全国健康保険協会 静岡支部 境 ※Ｈ２９．４．１時点の年齢を記入 [記号] 1122333 [番号] 999 親 （例）交通量が多く危険である。近所に同年齢の友達が少ない。安全に遊べる公園がある。 の ※ 各家庭の環境を自由に 記 載してください 所 見 ☑ 自宅でみている [保育者 ☑母 □父 □祖母 □祖父 □その他（ ）] 児 童 の □ 保育所・幼稚園等に在園 施設名： 現 況 在園期間：平成 年 □ その他 [ 月 日～平成 年 月 日 ] 家庭での教育 保 育 方 針 ※特に幼児に対してお願いすること、希望することなど 園に対する希望 ※各家庭の状況や園生 活について、自由に記 載してください 出 生 状 第 ３ 子 分娩経過 育 ２９５０ ※特記事項 ｇ １ 正常 ２ 早産 （ 況 生 出生時の体重 ケ月） 発 あやすと笑う（４）か月 首のすわり（３）か月 おすわり （６）か月 育 はいはい開始（７）か月 一人歩き （13）か月 ことばの始まり（10）か月 状 離乳食開始 （５）か月 離乳食終了（12）か月 おむつはずし開始（24）か月 況 ※特記事項 歴 健 康 診 断 1 歳 6 か月健診 3 歳児検診 年 病 記 録 イ 異常なし ２ うけていない ロ 異常あり １ うけている イ 異常なし ２ うけていない ロ 異常あり は 水 百 お 風 肺 川 ひ ぜ 自 ジ 心 腎 中 脱 し ぼ 日 た 疹 炎 崎 き ん 家 フ 臓 疾 耳 臼 か う 咳 ふ 病 つ そ 中 テ 疾 患 炎 け く 毒 リ 患 齢 気 の １ うけている そ く う か ア ぜ 0歳 1歳 ○ 2歳 ○ 3歳 ○ 4歳 5歳 B 予 年 C 齢 G ツ 反 応 三 種 混 合 ポ リ オ 麻 し ん 風 し ん 防 接 0歳 種 1歳 の 2歳 記 録 2/5 2/15 10/6 お た ふ く 水 ぼ う そ う 日 本 脳 炎 不 活 化 ポ リ オ 四 種 混 合 小 児 肺 炎 球 菌 7/11 6/2 3歳 4歳 5歳 ※母子手帳等を参考に、実施した月日を記入してください。 （例：7／11） 1/18 Ｈ Ｂ I 型 B 肝 炎 良 発育状況 好 ・ 普 通 ・ 不 良 食 欲 好き嫌い 食 さかん ・ 普 通 ・ む ら ・ な い な い ・ 少 し ・ 多 い （好きなもの きゅうり、パン 事 時 間 嫌いなもの ピーマン、納豆 ） 朝食： （ 7 時 00 分頃） 夕食：（ 18 時 30 分頃） 一人で食べられる（スプーン・箸・フォーク）・食べさせてもらう 大 便 （午前・午後） （一人でできる・できない）（もらす・もらさない） 発 遠い ・ 普通 ・ 近い 育 と 排 泄 小 便 健 児 康 お む つ もらさない ・ もらすこともある ・ もらすことが多い していない ・ している（一日中・寝るときだけ） 寝る時間（ 9 時頃） 起きる時間（ 6 時頃） 午睡（しない・する） 童 良く寝る・寝ぼける・眠りが浅い 睡 の 眠 寝起きが 良い・普通・悪い おねしょ〔しない・する（毎日・時々） 〕 状 況 こ と ば 利 き 手 ただしく発音できる・赤ちゃん言葉が残っている・よく話をする・あまり話さな い・その他（ ） 右利き・左利き・両手利き・左利きを右利きに矯正した 性 良いと思うところ 温和なところ。工作やお絵かきなど、集中してやるところ。 質 直したいところ 人見知りなところ。慎重で新しいことに尻込みしてしまうとこ ろ。 主 海山 遊 な 友 達 主 な 遊 び 場 所 好 き な 遊 び 清美ちゃん、賀茂 自宅 ・ 近所 ・ 公園 屋内 ままごと、ぬりえ 大くん ・ その他（ 屋外 自転車、おにごっこ び 親 が 配 慮 し て い る 点 テレビやゲームは時間を決めています ） 健 かかりやすい病気 中耳炎、気管支炎 今までにした怪我 ２歳の頃、階段の３段目から転んで落ち、額を５針縫った アレルギー等の体質 卵アレルギー,慢性鼻炎 康 上 の 留 意 点 そ の 他 かかりつけの病院 内科・小児科 外科 下田中央 下田外科 病（医）院 電話 24-0000 病（医）院 電話 25-0000 ★通園の順路 【１】自宅から園まで通う方法と所要時間を書いてください。 園児の写真をここに貼っ てください。 車で１５分 プリント写真等の切り抜 きで可 【２】自宅周辺の略図をわかりやすく描いてください。 （注１）通園上危険な場所に赤○印をつけてください。 （注２）自宅付近の目標をわかりやすく書いてください。 ＧＳ 自宅 柿崎 交差点 ホテル 海山清美ちゃんの家 下田認定こども園 ふりがな 幼児氏名 生年月日 しもだ はなこ 下田 花子 平成 ２４年 ふりがな 保護者名 通園バス利用調査表 ４月 １０日 （ しもだ たろう 下田 太郎 ４ 歳）※H29.4.1 時点の年齢を記入 下田市吉佐美８５３番地 現住所（地区名） （ □下田認定こども園在園中（□幼稚園部 朝日 ） □保育園部） □未就園 現在の在籍状況 □他園在園中（園名： □徒歩 現在の通園方法 ） □自家用車 □通園バス □自転車 □その他（ □路線バス ） 平成２９年度の利用について（○で囲んでください） １．保育の希望 幼稚園部 ・ 保育園部 ２．希望される利用方法 往復利用 ・ 片道利用 （ 往路 ・ 復路 ） ３．現在の通園バス乗降場所のうち、利用を希望する場所はどこですか 稲梓地区[基幹集落センター] ・ 白浜地区[ひかり薬局白浜店駐車場] 須崎地区[須崎バス停広場] 稲生沢地区［ｾﾌﾞﾝｲﾚﾌﾞﾝ下田蓮台寺店］ ・ 柿崎地区[柿崎神社前] ・ 朝日地区[朝日公民館] ４．その他、ご意見等ありましたらご記入ください 注）この調査表は通園バスの申込書ではありません。 新年度に向けて、通園バスの運行内容を決定するために調査させていただくものです。 そのため、通園バスの利用を検討している場合は提出をお願いします。 申込書は改めて、入園決定後に配布いたします。 なお、通園バスの利用対象は３歳児から５歳児です。
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