学童保育所入所申請書兼児童台帳変更申請書 年 青 梅 市 長 浜 中 啓 一 月 日 殿 ※住所氏名に変更がある場合は、変更前住所氏名 （ 保護者 ）住 所 青梅市 フ リ ガ ナ 氏 名 印 ◯ 学童名 児童名 青梅市学童保育所入所申請書兼児童台帳の内容に変更が生じたため、次のとおり申 請します。 １ 住所・電話番号変更 変更前の住所 電話番号 変更後の住所 電話番号 希望学童の変更 □ あり（変更前： □ なし ２ 氏名の変更 ア 保護者のみ氏名変更 イ 世帯で氏名変更 ※苗字のみ記入 ウ 児童のみ氏名変更 ）（変更後： 変更前の氏名 変更後の氏名 ふりがな ふりがな 氏 氏 名 ふりがな 氏 氏 名 ふりがな 氏 氏 名 □ 就労証明書等添付有 ６ その他 平成 名 ふりがな ４ 振込口座の変更 □ 登録されている口座から引落を希望する □ 口座振替から納付書へ変更する □ 口座名義を変更する ※口座振替依頼書の提出が必要 ７ 変更のあった日 名 ふりがな ３ 変更理由 □ 結婚 ※減免申請がある場合は、消滅届の提出が必要 □ 離婚 ※減免対象の場合、減免申請が必要 □ 養子縁組 ※父または母の就労証明書が必要 □ その他（ ５ 就学等入所要件の変更 ） 年 月 日 名 ）
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