平成 2９年度 保育所(園)・認定こども園（2・3 号） 入 所 案 内 下 田 市 下田市教育委員会 学校教育課 こども育成係 ☎0558-23-3929 この案内は、平成 28 年 10 月時点での保育施設の情報、利用手続きや必要になる書類につ いて掲載しています。 平成 27 年度 4 月 1 日より、 「子ども・子育て支援新制度」が開始され、保育施設利用につ いて、以前と変更になった点がありますので、保育所等を利用希望される方は、よくお読み になり、内容を了承した上でお申込みください。 目 次 ○保育施設のあらまし １．下田市の現況 ・・・・・・・・・・・・・・ ２．保育所（園）とは ・・・・・・・・・・・・ ３．認定こども園（幼保連携型）とは P.1 P.1 ・・・・・ P.1 ４．入所（園）の基準について・・・・・・・・・ P.2 ５．入所（園）調整について ・・・・・・・・・ P.2 ・・・・・・・・ P.2 ６．乳児の入所（園）について ７．障害児等の入所（園）について ・・・・・・ P.2 ８．広域入所について ・・・・・・・・・・・・ P.2 ９．支給認定について P.3 ・・・・・・・・・・・・ 10．保育利用時間について ・・・・・・・・・・ 11．保育料（利用者負担金）について ・・・・・ P.3 P.4 ○利用者負担額基準表 ・・・・・・・・・・・・ P.5 ○保育所（園）・認定こども園入所手続きのご案内 １．平成２９年度入所申込受付日程 ・・・・・・ P.6 ・・・・・・・・ P.6 ３．入所申込から入所決定までの流れについて・・ P.7 ４．入所申込書の記載について P.8 ２．入所申込時に提出する書類 ○添付 ： 各様式記載例 ・・・・・・・・ 保 育 施 設 の あ ら ま し １. 下田市の現況 下田市内の教育・保育施設は、幼稚園 1 施設（公立） 、認可保育所（園）３施設（公立１・法 人立２）と、認定こども園（幼保連携型）１施設（公立）となっています。 市内教育・保育施設一覧 認可保育所 施設区分 幼稚園 幼保連携型認定こども園 施設名称 下田幼稚園 下田認定こども園 下田保育所 設 置 者 【公立】下田市 【公立】下田市 【公立】下田市 所 在 地 1丁目17-2 敷根765-19 4丁目5-26 保育認定 定 員 1号認定（保育必要性なし） 105人 90人 121人 150人 保育時間 9：00～14：00 【短時間】 8：30～16：30 【標準時間】 7：30～18：30 休 園 日 土・日・祝祭日・長期休暇（春夏 冬） 日・祝祭日・年末年始 食 【私立】福）聖愛福祉会 【私立】福）聖愛福祉会 立野34 西中9-4 120人 60人 生後7ヶ月～5歳児 3～5歳児 給 ひかり保育園 ２・３号認定（保育必要性あり） 受入年齢 通園バス 稲生沢保育園 （ひかり保育園は4歳児まで、5歳児は稲生沢保育園にて合同保育） 【短時間】 8：30～16：30 【標準時間】7：30～18：30（土曜日は16： 30） 日・祝祭日・年末年始・その他 × ○ （3歳児より） × ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ２. 保育所（園）とは 保育所（園）は、児童の保護者が就労、疾病、病人の看護等のために保育を必要とする場合に、 保護者に代わって保育を行う児童福祉施設です。 したがって、幼児教育の場として小学校の入学準備のため、あるいは集団生活に慣れさせるた め等の理由では、入所（園）の対象となりません。あくまでも、保護者の就労等により家庭で保 育できないことが条件となります。 育児休暇中、求職中を理由とする入所（園）は、一定の条件（P.2「４．入所（園）基準につ いて」のとおり）を満たした場合のみ可能となります。 ３．認定こども園（幼保連携型）とは 認定こども園（幼保連携型）とは、保育所と幼稚園が一体となり就学前の児童に保育と幼 児教育の両方を提供するとともに、子育て支援事業を行う県知事の認定を受けた施設です。 生後 7 カ月～就学前の保育を必要とする児童を預かる保育園部と、保育を必要とする事由 の有無に関わらず、満 3 歳～就学前の児童の教育を行う幼稚園部を併設しており、3 歳以上 児については、合同クラス編成による合同保育を行います。 下田認定こども園の保育園部は、上記保育所（園）と同様に保育を必要とする状態（P.2 「４．入所（園）基準について」のとおり）にある場合に入所申込ができます。 4. 入所（園）基準について 保育所（園）、認定こども園（保育園部）へ入所（園）できる児童は、その家庭の保護者が次 のいずれかの事情にあてはまる場合です。 ( 1 ) 家 庭 外 就 労：保護者が家庭外で、月に４８時間以上労働することを常態とする場合。 ( 2 ) 家 庭 内 就 労 ：保護者が家にいるが、月に４８時間以上児童と離れて仕事（日常の家 事以外）をするため、その児童の保育が困難な場合。 ( 3 ) 母 親 の 出 産 等 ：母親が出産の前後（産前・産後８週間程度）で、児童の保育を必要と する場合。※出産による入所の場合は、必要最小限の範囲で相談させて いただきます。 ( 4 ) 疾 病 ・ 障 害 等：保護者が病気、負傷、心身障害等で、児童の保育を必要とする場合。 ( 5 ) 病 人 の 看 護 等 ：長期にわたる病人や心身に障害のある人と同居しており、看護や介護 のため児童の保育ができない場合。 ( 6 ) 災 害 復 旧：火災や風水害、地震などによる被害（家庭を失う、家屋の損壊など） があり、その復旧の間、児童の保育を必要とする場合。 ( 7 ) 求 職 活 動：求職活動を継続的に行っている場合。入所決定期間３ヶ月とし、定期 的に求職活動状況を確認させていただきます。３ヶ月以内に就労証明書 の提出がない場合は、退所となることがあります。 (8) 就 学：保護者が就学のため、児童の保育を必要とする場合。 ( 9 ) 虐 待 や Ｄ Ｖ の お そ れ：虐待やＤＶ等で、保育が困難と認められる場合。 (10) 育児休業取得中：第２子以降の育児休業取得時に、既に保育を利用している児童がいて、 継続利用が必要であると認められる場合。 ⇒①在籍している児童が３歳児以上の場合 （ただし、認定こども園在籍児童は幼稚園分へ転籍となる） ②２歳児以下の児童で、年度内に育児休業が終了する場合 5. 入所（園）調整について 入所（園）にあたっては、入所（園）基準に該当するものの中から保育の必要な理由、必要量、 生活環境と児童をとりまく諸々の要件を「利用調整基準点数表」に基づき調整し、決定させてい ただきます。このため、申込手続きは入所する児童や家庭の状況等に詳しい人が行ってください。 なお、施設の定員、年齢、クラス編成等の都合により、ご希望の園に入所できない場合があり ます。入所（園）希望者がクラス定員を越えた場合は、利用調整結果により入所（園）先の調整 をさせていただきますので、あらかじめご了承ください。 また、基準に合致しない場合や虚偽の申込が判明した場合は、不承諾となる場合があります。 6. 乳児の入所（園）について 乳児の入所（園）については、入所（園）時に、生後７ヵ月を経過した乳児を受け入れます。 7. 障害児等の入所（園）について 障害をお持ちの児童の入所については、教育委員会学校教育課または下田市家庭児童相談員に ご相談ください。 8. 広域入所について 保護者の就業時間等の理由で市外の施設を利用希望の場合は教育委員会へご相談ください。 9. 支給認定について 保育所（園） 、認定こども園等を利用する保護者の方には、住民登録のある市（区町村）に おいて、支給認定を受けていただきます。 認定には、３つの区分（１号、２号、３号）と２つの必要量（短時間、標準時間）があります。 認定区分により利用できる施設が変わりますので、１ページの「市内教育・保育施設一覧」を参 照し、保育の必要性に応じて、認定申請、入所申込みをしてください。 ① お子さんの年齢は？ ３～５歳 ０～２歳 保育を必要とする事 ② 由※に該当しますか？ いいえ はい はい いいえ ※P2「入所基準について」参照 １号認定 ③ 支給認定区分 教育標準時間認定 ２号認定 ３号認定 保育標準時間認定 保育短時間認定 保育標準時間認定 保育短時間認定 幼稚園 保育所 認定こども園（幼稚園部） 認定こども園（保育園部） ④ 利用できる施設 認定外 注）２，３号認定であっ ても保護者の希望によ り幼稚園を利用するこ とは可能です。 10. 保育利用時間について 保育の利用時間は、保育標準時間認定、保育短時間認定ともに、基本保育時間は８時間（8： 30～16：30）です。保育標準時間認定の方は最大１１時間（7：30～18：30）利用できますが、 基本保育時間前後の利用については、就労証明等により勤務時間、通勤時間等を確認させていた だき、必要な方のみに限らせていただきます。利用に際しては、「早朝・夕方保育申込書」の提 出が必要です。 ★保育標準時間認定（１日最長１１時間までの保育時間）：実働週３０時間以上の就労を下限とする。 早朝保育★ ７：３０ 基本保育時間 ８：３０ 夕方保育★ １６：３０ １８：３０ 利用可能時間 ★早朝保育、夕方保育の利用は、園へ届出が必要です。保護者の就労時間を確認させていただき、必要な時 間で利用していただきます。 ★保育短時間認定（１日最長８時間までの保育時間）：実働月４８時間以上の就労を下限とする。 （延長保育）※ ７：３０ 基本保育時間 ８：３０ 延長保育（別途保育料）※ （延長保育）※ １６：３０ 利用可能時間 １８：３０ 延長保育（別途保育料）※ ※短時間認定の延長保育時間の利用については、現在、調整中のため、詳細については決定し次第、市 ホームページや広報にてお知らせいたします。 11. 保育料（利用者負担金）について 平成２９年度より、保育の必要量（短時間・標準時間）に応じて異なる保育料を設定をする予 定です。 また、「保育短時間」の方が 8 時間を越えて施設を利用する場合は、別途延長保育料がかかるこ とになる予定です。詳細については、決定し次第、市ホームページや、広報にてお知らせいたし ます。 ○保育料の算定基準について 保育料は世帯の市（町村）民税をもとに条例で定めた利用者負担額基準額表（６ページ添付） により算定します。 ①９月に保育料の年度切換えを行います。 ４月～８月分の保育料は平成２８年度市町村民税所得割税額により決定し、４月初旬に通知し ます。９月～３月分の保育料は平成２９年度市町村民税所得割税額により決定し、９月初旬 に通知します。 ４月～８月分の保育料 ⇒ 平成２８年度市町村民税所得割課税額により決定 ９月～３月分の保育料 ⇒ 平成２９年度市町村民税所得割課税額により決定 ②平成２８年１月１日現在に下田市に住民登録がない方は、当該日に住民登録があった市町村 より住民税課税（非課税）証明書を取得してもらうが必要があります。 ＊平成２８年１月１日時点で他市町村に住民登録があった方 ⇒平成２８年度分 〈注意事項〉 1)祖父母と生計が同一(祖父母が児童を扶養に取っている場合、または父母に専従者給与を支 払っている場合等)の場合は、祖父母の資料も必要になります。 2)保育料の決定に当たっての市町村民税とは、税控除(住宅取得控除、配当控除、外国税控除 等)する前の税額を用います。 3)保護者の市町村民税が確認できない場合は、該当年齢の最高額で仮算定をします。市町村民 税が確認でき次第本算定をし、 本算定により正式に決定した利用者負担金が遡って適用さ れます。過不足分については、本算定以降の納期で調整（増額、減額）します。 ○保育料の軽減措置について ①多子軽減 兄弟(姉妹)で同時に入所する場合は、年齢の低い児童の保育料が各年齢区分の正規額の半 額に軽減されます。３人以上同時に入所した場合は、３番目の児童は０円に軽減されます。 ②ひとり親世帯等軽減 ひとり親世帯や在宅障害者(児)の方と同居されている世帯で、基準額表（６ページ）の階 層区分が第２階層の場合は、保育料が無料となります。 （※ひとり親世帯等がすべて保育料無料になるものではありませんのでご了解ください。) ★また、平成２８年度より多子世帯の保育料負担軽減が拡充されました。拡充内容は次の 【表１】とおりです。 【 表１ 】 ☆多子世帯・ひとり親世帯等の保育料負担軽減の拡充内容 １号認定 ひとり親世帯・在宅障害児（者）の ２・３号認定 いる世帯（１・２・３号認定共通） 市町村民税所得割課税額 市町村民税所得割課税額 市町村民税所得割課税額 市町村民税所得割課税額 市町村民税所得割課税額 77,100 円以下の世帯 77,101 円以上の世帯 57,700 円未満の世帯 57,700 円以上の世帯 77,100 円以下の世帯 年齢制限を撤廃 年齢制限を撤廃 小学校 3 年生までの兄弟 年齢制限を撤廃 小学校就学前までの兄弟 生計を一にするの兄弟等 のなかで 生計を一にするの兄弟等 のなかで 生計を一にするの兄弟等のなかで のなかで 【第 2 子】 半額 のなかで 【第 2 子】 半額 【第１子】 半額 【第 2 子】 半額 【第 3 子以降】 無料 【第 2 子】 半額 【第 3 子以降】 無料 【第２子以降】 無料 【第 3 子以降】 無料 【第 3 子以降】 無料 たとえば、次の様な場合・・・ 兄弟構成 1 号認定 ２・３号認定 所得割税額 77,100 円以下 所得割税額 77,101 円以上 花子の保育料 花子の保育料 所得割額 57,700 円未満 ひとり親等の世帯 所得割額 57,700 円未満 所得割額 77,100 円以下 花子の保育料 花子の保育料 【第 1 子】一郎（中２） 【第 2 子】太郎（小２） 【第 3 子】花子（4 歳児） 【第 1 子】洋平（小４） 無料 波子・海人の保育料 半額 波子・海人の保育料 花子の保育料 無料 波子・海人の保育料 軽減なし 波子・海人の保育料 無料 波子・海人の保育料 【第 2 子】波子（5 歳児） 〈波子〉半額 〈波子〉全額（軽減なし） 〈波子〉半額 〈波子〉全額（軽減なし） 〈波子〉無料 【第 3 子】海人（3 歳児） 〈海人〉無料 〈海人〉半額 〈海人〉無料 〈海人〉半額 〈海人〉無料 ○保育料の納入について 保育料は、毎月 20 日(土日祝日の場合は翌日または翌々日)までに、納付書により金融機関 窓口または教育委員会窓口で納入していただきます。納付書は、前期(４－８月分)、後期(９ －３月分)２回に分けて各園より配布します 納期内の納付をお願いします。未納者には、納期の翌月に督促状を園を通して通知するほか、 電話や園での面談等の催告を行っています。３カ月以上の滞納の場合、次年度の入所調整の際、 減点要件となりますので、ご注意ください。 利用者負担額基準表【 認可保育所・認定こども園（保育園部） 各月初日の入所児童の属する世帯の階層区分 階層 定 義 第１ 生活保護法の規定による保護を受けている世帯 】 利用者負担額（月額） ３歳未満児 ３歳児 ４歳以上児 0円 0円 0円 4,500 円 3,600 円 3,600 円 市町村民税均等割のみ課税世帯 10,600 円 8,200 円 8,200 円 市町村民税所得割課税額 48,600 円未満 16,200 円 13,200 円 13,200 円 市町村民税所得割課税額 50,800 円未満 20,400 円 17,500 円 17,500 円 市町村民税所得割課税額 59,400 円未満 21,000 円 18,200 円 18,200 円 第７ 市町村民税所得割課税額 70,200 円未満 21,700 円 18,600 円 18,600 円 第８ 市町村民税所得割課税額 97,000 円未満 26,900 円 26,600 円 25,900 円 第９ 市町村民税所得割課税 115,800 円未満 33,000 円 26,800 円 25,900 円 第 10 市町村民税所得割課税 138,400 円未満 38,800 円 31,200 円 25,900 円 第 11 市町村民税所得割課税 169,000 円未満 38,800 円 31,200 円 25,900 円 第 12 市町村民税所得割課税 205,900 円未満 48,500 円 31,200 円 25,900 円 第 13 市町村民税所得割課税 308,600 円未満 57,200 円 31,200 円 25,900 円 第 14 市町村民税所得割課税 308,600 円以上 58,800 円 31,200 円 25,900 円 第２ 第３ 第４ 第５ 第６ 第 1 階層を除き、当 該年度の４月分か ら８月分までの利 用者負担額の算定 にあっては前年度 分の、当該年度の９ 月分から３月分ま での利用者負担額 の算定にあっては 当該年度分の市町 村民税の額の区分 が右欄の区分に該 当する世帯 市町村民税非課税世帯 保育所（園）・認定こども園（保育園部）入所手続きのご案内 平成 29 年度保育所（園） ・認定こども園入所を希望される方は、次の要領でお申込みください。 １．平成 29 年度入所申込受付日程 期 日 11 月 18 日（金） 11 月 21 日（月） 22 日（火） 11 月 17 日（木） 入所希望施設 時間・会場 下 田 幼 稚 園 下 田 保 育 所 ４日間とも 下 田 認 定 こ ど も 園 9:00 ～ 18:00 稲 生 沢 保 育 園 下田市中央公民館２階 大会議室 ひ か り 保 育 園 ※在籍児童・新入所児童とも上記日程で受付をいたします。 指定の期日でご都合が悪い場合は、上記期間内の他の園の受付日にお越しください。 ◎第一次調整申込締切日 ： 平成２８年１２月９日（金） ※締切日後の申込みについては、施設の空き状況に応じて入所調整を行います。 ２．入所申込時に提出する書類 入所をご希望の方は、入所児童１人ごとに入所申込書と必要書類を提出してください。 ※必要な書類が第一次申込締切日までに提出されない場合、入所（園）調整の対象者となりま せんので、ご了承下さい。 ① 支給認定申請書兼入園申込書 ★★ マイナンバーカード、本人確認書類 を忘れずにお持ちください ★★ 申請書にマイナンバーの記載が必要となります。受付時に申請世帯全員の個人番号カード （または個人番号通知カード）と申込みに来る方の本人確認（写真付身分証明書）をさせて いただきます。 また、申込みに来る方が、申請者（児童の保護者）でない場合は、委任状が必要となります。 ② 児 童 状 況 調 査 表 ③ 保育施設利用申込調査表 ④ 保育が必要な状況を証明する書類（※父母それぞれについて、下記のいずれかを提出） ・働いている場合・・・就労証明書 ・出産の場合 ・・・出産要件に関する申立書、母子手帳の写し添付 ・求職中の場合・・・求職要件に関する申立書、ハローワークカードの写し添付 ・傷病、または病人や心身に障害のある人の看護をしている場合 ・・・ 診断書、障害者手帳、介護保険証等その内容がわかるもの （注）診断書は発行されてから１年以内のものに限ります。 ・就学の場合 ・・・在学証明書 ・育児休業中の場合・・・就労証明書 ※育児休業期間の記載があること ⑤ 支給認定証 ※在園児のみ ⑥ 父母の平成２８年度住民税課税証明書 ※平成２８年１月１日時点で下田市に住民登録がなかった方のみ ３．入所申込みから入所決定までの流れについて 支給認定申請と施設利用申込（入所申込）は、同時に行うことができます。 《 新 制 度 》 ◇１１月中旬 支給認定申請 入 所 申 込 ★ ★第一次締切 【平成 28 年 12 月 9 日（金）】 ◇１２月中旬 保育の必要性等の確認・利用調整 ～１月下旬 ◇２月上旬 ◇３月中旬 「支給認定証」★ 「入所承諾書」 保護者会 ＝ の発送 ★新規入所（園）の方、認定情報が変更に なった方のみ 各園にて開催 ★ ★持ち物、園生活についての詳細説明 ※民間保育所は別日程となります。 保育園より別途お知らせします。 ◇４月 入 所 ★ 保育料決定通知書の発送 ★新規入所（園）の方はならし保育があ ります。（1 週間程度） ４．入所申込書の記載について 記載例（「入所（園）案内」に添付）を参考に下記の点に注意し記入してください。 １） 氏名は、住民登録のとおり、正確に記入。 例：渡辺、渡邉、渡邊 ２） 住所は詳しく、アパート名、部屋番号まで記入。 ３） 「保育の希望の有無」 、 「申請区分」 、「ひとり親世帯の該当」 、 「在宅障害者の有無」、 「生活保 護の適用」は該当を○で囲む。 ４） 年齢は、平成２９年４月１日現在の満年齢を記入。 《クラス別生年月日》 5歳 4歳 3歳 2歳 1歳 0歳 平成 2３年 平成 2４年 平成 2５年 平成 2６年 平成 2７年 平成 2８年 4月 4月 4月 4月 4月 4月 2日 2日 2日 2日 2日 2日 ～ ～ ～ ～ ～ ～ 平成 2４年 平成 2５年 平成 2６年 平成 2７年 平成 2８年 4月 4月 4月 4月 4月 1日 1日 1日 1日 1日 ５）「利用希望する施設」欄には、それぞれ希望する施設名と理由を記入。 ※施設の定員、年齢、クラス編成の都合により、ご希望の園に入所ができない場合もありますの で、必ず第３希望まで記入してください。 ６）「利用希望期間」には、平成 29 年４月１日から平成 30 年３月 31 日の間で記入。 ７）２人以上申込の場合は、 「同時に利用申込する児童の名前・年齢」欄に他の申込児童の名前・ 年齢を記入。 例）花子（１歳）と一郎（３歳）の申込の場合 ⇒花子の申込書に一郎の名前・年齢（３歳）を、一郎の申込書に花子の名前・年齢（１歳）を記入。 ８）「①世帯の状況」には、生計を一にする世帯員全員を記入。 ※単身赴任中の保護者は、世帯員に含めてください。 ９）「続柄」欄は、入所児童からみて、父、母、祖父、祖母、兄、妹等を記入。 １０）「勤務先・学校名」欄は、勤務先名、事業所名、商店名、学校名等詳しく記入。 例 ○○商店経営、大工自営、釣具内職、○○旅館パート、○○中学校 １１） 「保育の利用を必要とする理由」欄は、該当する項目にチェックを入れる。P.２の「４.入所 （園）基準について」を参照。 ※入所申込書は、入所資格判定を行う大事なものですので、正確に記入してください。 ◆入所手続等についてわかりにくい点がありましたら下記までお問い合わせください。 【 下田市教育委員会 学校教育課こども育成係 ℡:２３－３９２９ 】 施設型給付費・地域型保育給付費等 支給認定申請書 兼 入園（幼稚園・保育所・認定こども園）申込書 平成２８ 年１１ 月 １７ 日 次のとおり，施設型給付費，地域型保育給付費等に係る支給認定を申請します。 また、保育施設（事業）の利用について、次のとおり申し込みます。 フ リ ガ ナ 個人番号 氏 名 生 年 月 日 申請・申込に係る シモ ダ ナツ ミ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 0 小学校就学前の 子ども 下 田 夏 海 下 印 田 下 田 太 郎 保護者氏名 下田市長 宛 平成 ２７ 年 ８ 月 ８ 日 年齢 性別 Ｈ29.4.1の年齢 男 ・ 女 １ 歳 障害者手帳 無 ・ 有 身体 ・ 療育 ( ２ 級・度) （〒415 －0021 ） 下田市 １丁目○○○－１ 保護者の住所 （アパート・マンション名） コーポしもだ２０１号 平成28年1月1日現在の住所 ※1 父 同 上 母 神奈川県横浜市港南区○○町△△－１ ０９０－１１１１－１１１１ 母携帯電話 ０９０－２２２２－２２２２ （母） ２２－×××× 自宅 職場 （父） ２３－×××× ２７－×××× 認定者番号 ００００００２３２３ ※既に支給認定を受けている場合にのみご記入ください。 父携帯電話 保護者の 連絡先 無 幼稚園等の利用を希望する場合 （保育所等と併願の場合を除く） ⇒①，③をご記入ください。 有 保護者の労働又は疾病等の理由により， 保育所等において保育の利用を希望する場合 （幼稚園等と併願の場合を含む） ⇒①～③をご記入ください。 保育の希望の 有無 ※2 （該当する方に○） 第１希望： 稲生沢保育園 利用希望する 施設（事業） 第２希望： 下田保育所 （ 該 １号認定 満３歳以上で教育希望 申当 請区 区分 に 分○ 保育希望 ） 施設利用開始時点で 満３歳以上 ２号認定 施設利用開始時点で 満３歳未満 ３号認定 (希望理由) 母の職場に近く、兄も在園しているため 同時に利用申込する 児童の名前・年齢 (希望理由) 自宅に近く 、父の職場に近いため (希望理由) 第３希望： 下田認定こども園 祖父母宅に近いため 名前 年齢 太陽 ５歳 利用希望期間 平成 ２９ 年 ４ 月 １ 日 ～ 平成 ３０ 年 ３ 月 ３１ 日 ※１：H28.1.1現在，下田市外に住民登録があった方は，平成28年度市町村民税課税証明書等をご提出ください。 ※２：「幼稚園等」とは，幼稚園，認定こども園（教育部分）をいう。 「保育所等」とは，保育所，認定こども園（保育部分），小規模保育，家庭的保育，居宅訪問型保育，事業所内保育をいう。 ①世帯の状況 区 分 フリガナ 氏 名 Ｈ29.4.1時点の年齢を記入 子どもと の続柄 シモダ タロウ 下田 太郎 子 ど も の 世 帯 員 母 兄 ５６ 年 １ 月 １ 日 ５９ 年 ３ 月 ３ 日 ２０年 ９月 ９日 兄 ２３ 年 ７月 ７ 日 祖母 ３１ 年 ９ 月 ９ 日 年 月 日 生活保護の適用 33 男 ・ 女 8 男 ・ 女 5 男 ・ 女 60 男 ・ 女 Ｓ ・ Ｈ Ｓ ・ Ｈ ひとり親世帯の該当 男 ・ 女 Ｓ ・ Ｈ シモダ ナミコ 下田 波子 36 Ｓ ・ Ｈ シモダ タイヨウ 下田 太陽 性 別 Ｓ ・ Ｈ シモダ タイチ 下田 太一 年齢 Ｓ ・ Ｈ 父 シモダ ハナコ 下田 花子 生年月日 非該当 ・ 該当 勤務先・学校名 個人番号 伊豆銀行下田支店 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 0 （有）下田商事 2 3 2 3 9 6 9 6 2 6 2 6 下田小学校 1 3 5 7 2 4 6 8 3 5 7 9 稲生沢保育園 9 7 5 3 8 6 4 2 7 5 3 1 スーパーしもだ 3 2 3 2 6 2 6 2 2 8 2 8 男 ・ 女 同居・ 別居の 別 備考 同 別 居 居 同 別 居 居 同 別 居 居 同 別 居 居 同 別 居 居 同 別 居 居 在宅障害者の有無 無 ・ 有 適用なし ・ 適用あり （平成 年 月 日保護開始） ②保育の利用を必要とする理由等（※２号，３号認定申請の場合のみ記入） 続柄 父 保育の 利用を 必要とする 理由 保育を必要とする理由（必要書類を添付してください） ☑就労（家庭外） □求職活動 □就労（家庭内） □就学 □疾病・障がい □虐待やＤＶのおそれがある □介護・看護 □ 育休取得中 （期間 年 月～ 年 月） □災害復旧 □その他（ ） ☑就労（家庭外） □就労（家庭内） □求職活動 ８ 時００ 分～１８ 時００ 分 □疾病・障がい □虐待やＤＶのおそれがある 育休取得中 □介護・看護 □ （期間 □災害復旧 □その他（ ） （月平均 ２２ 日） 月曜日 ・ 火曜日 ・ 水曜日 木曜日 ・ 金曜日 ・ 土曜日 年 月～ 年 月） 利用時間 希望する 施設利用時 間 月曜日 ・ 火曜日 ・ 水曜日 木曜日 ・ 金曜日 ・ 土曜日 ９ 時００ 分～１６ 時００ 分 □妊娠・出産（予定日 ） □就学 母 保育を必要とする時間等 ８ 時 ３０ 分から １６ 時 ３０ 分まで（ ８ 時間） （月平均 １５ 日） 利用曜日 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 保育の必要量に応じた区分 ※ □ 保育標準時間（1日11時間までの利用可） ☑ 保育短時間（1日8時間までの利用可） ③個人情報等の提供に当たっての署名欄 施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定及び利用者負担額決定に必要な市が保有する情報 （住民基本台帳に記された情報，課税状況，生活保護受給状況等）を、学校教育課職員が、閲覧、利用する こと（同一世帯者も含む）に同意します。 併せて，決定した利用者負担額について，特定教育・保護施設等に対して提示することに同意します。 平成 ２８ 年１１ 月１７ 日 保護者名 下 田 下 田 太 郎 印 【以下，市記入欄】 受付年月日 年 月 日 受付Ｎｏ 支給認定 認定の可否 判定日 認定者番号 □１号 □2号 □３号 （□標準時間 □短時間） 可 ・ 否（理由： ） 判定日 支給（入所）の可否 認定の可否 入所施設（事業者）名 番号確認書類 本人確認書類 代理人の場合 □個人番号カード □通知カード □個人番号記載住民票 □個人番号カード □顔写真付き身分証明書（運転免許証等） □その他書類（保険証等）２つ □委任状 □上記本人確認書類 支給（利用）期間 自 ： 平成 年 月 日 至 ： 平成 年 月 日 可 ・ 否 個人番号の記載 □ 有 □ 無 認定区分等 【備考】 保育施設利用申込調査表 施設名 下田 児童氏名 夏海 □ 自宅で見ている 児 童 の 状 況 現 況 下田保育所 ・認定こども園 稲生沢保育園・ひかり保育園 （平成 ２3年 ８月 ８日生 ５ 歳） 平成２９年４月１日現在 （保育者 □母 □父 □祖母 □祖父 □その他） □ 自宅以外に預けている ☑保育所等 □親族・ □知人 ・□その他（ ひかり保育園 保育者または園名 □ 職場に連れていっている （状況 健康状態等 ☑無 出産時異常 性 質 □内気 ☑普通 □活発 集団性 健 康 □良 障害者手帳の交付 該当する項目 □その他（ 難 聴 ☑有 身体障害者 手帳 （ 親 母 ２ 級） 親 就労形態 □常勤 □自営 □内職 ☑パート □派遣社員 □その他（ ） 伊豆銀行下田支店 就労時間 平日 ８時００分～１７時００分 土曜 時 分～ 時 週（ 5 日 ） 月（ 就労時間 平日 分 ９時３０分～１6 時 0０分 土曜 時 分～ 就労場所 下田市河内××番地 ） ） 下田商事 就 労 先 就労日数 通勤方法・時間 車・電車・バス・自転車・徒歩 ５分 時 分 水曜日休み 週（ ４日 ） 月（ ） 通勤方法・時間 車・電車・バス・自転車・徒歩 １０分 母子手帳 □無 □有 □ 出産 予定日 年 出産後の予定 □ 育休取得中 月 日 □離職 □仕事復帰 □産休・育休取得（ 病名等 病名等 病院名 病院名 診療の始期 年 月 日まで） 診療の始期 通院日数 週（ ） 月（ ） 通院日数 障害の状況等 障害の状況等 被看護者氏名 被看護者氏名 続柄 □同居 □別居 週（ 続柄 ） 月（ ） □同居 □別居 □ 入院付添 □居宅内看護 □ 入院付添 □居宅内看護 □ 心身障害者介護 □ねたきり老人介護 □ 心身障害者介護 □ねたきり老人介護 □ その他（ □ 求職中 □ その他 □普通 □不慣れ □派遣社員 □その他（ 就労日数 □ 介護・看護等 ☑有 ） 就労場所 下田市二丁目×××－１ □ 疾病・障害等 ） 就労形態 ☑常勤 □自営 □内職 □パート 就 労 先 ☑ 就労 □有 □普通 父 □に✓を記入 する ） 生育歴 ☑持病（病名 保 育 を 必 要 と す る 状 況 に つ い て ） ） 就労先 □確定・□未定 □ その他（ □ 求職中 ） 就労先 □確定・□未定 就労先 就労先 就労開始（予定）日 就労開始（予定）日 □ 通学 通学先 □ 通学 通学先 □ 災害復旧 □ 災害復旧 □ 虐待やＤＶのおそれがある □ 虐待やＤＶのおそれがある □ 祖父 父 祖 父 母 の 状 況 に つ い て 方 ☑ 祖母 ☑ 祖父 母 方 ☑ 祖母 ひとり親世帯 生活保護の適用 同居・別居の別 □同居・□別居 ＜ □市内（ 年齢 （ 就労状況 就労の有無 ）歳 □有 ・ □無 就労形態 □常勤 □自営 □内職 □パート □派遣社員 □その他（ 傷病等 □無 ・ □有 （ その他 その他 同居・別居の別 ☑同居・□別居 ＜ □市内（ 年齢 （ ５９ ）歳 就労状況 就労の有無 ）・ □県内 ・ □県外 ＞ ☑有 ・ □無 就労形態 □常勤 □自営 □内職 ☑パート □派遣社員 □その他（ ☑無 ・ □有 （ その他 その他 同居・別居の別 □同居・☑別居 ＜ ☑市内（ 大賀茂 年齢 （ ５７ 就労状況 就労の有無 ） ） ）・ □県内 ・ □県外 ＞ ）歳 ☑有 ・ □無 就労形態 ☑常勤 □自営 □内職 □パート □派遣社員 □その他（ 傷病等 □無 ・ ☑有 （ 糖尿病、視力低下 ） その他 その他 同居・別居の別 □同居・☑別居 ＜ ☑市内（ 年齢 （ ６２ 就労状況 就労の有無 大賀茂 ） ）・ □県内 ・ □県外 ＞ ）歳 □有 ・ ☑無 就労形態 □常勤 □自営 □内職 □パート □派遣社員 □その他（ 傷病等 □無 ・ ☑有 （ 要介護４ その他 その他 ひとり親世帯である ☑無 ・ □有 （ 所 降 送迎者 送迎方法 送迎者 送迎方法 ） ） ☑いいえ ・ □はい 理由 □離婚・ □死別・ □未婚・ □別居・ □その他の理由（ 所 年 月 ） 日） □父 ☑母 □その他（ ） 登所時間 [平日] ９時00分 [土曜]休み時 ☑自動車 □徒歩 □自転車 □送迎バス（乗車希望場所 □父 □母 ☑その他（ 祖母 ） 降所時間 ） [平日]１6時00分 [土曜]休み時 ☑自動車 □徒歩 □自転車 □送迎バス（乗車希望場所 ）□その他（ 担当者 日 分 ） 受付 ※ 市記入欄 平成 年 月 各項目の該当する箇所をチェックし、必要事項を記入してください。 分 ）□その他（ その他 特記事項 ※ 記入方法 ） ） 傷病等 登 そ の 送迎について 他 ）・ □県内 ・ □県外 ＞ 児童状況調査表 ふ り が な ※楷書・戸籍登録の字で記入 氏 しも 名 だ なつ 下 田 番号 家庭での呼び名 み 夏 海 平成 24 年 4 月 10 日生 童 O 27-0000 ３６．５ ℃ 携帯電話 父：090-1111-1111 ※楷書・○番地、○番○号など住民票記載の住所を記入 現 住 所 ふ り が な 保 氏 名 下田市一丁目××番××号 し も だ 下田 緊 た ろ う 父 太郎 急 護 者 家 庭 氏 名 生年月日 年齢 父 下田 太郎 S56.1.1 36 母 〃 花子 S59.3.2 33 庭 祖母 〃 波子 S31.9.9 60 の 兄 〃 太一 H20.5.5 8 状 兄 環 〃 太陽 TEL：22-0000 下田商事 下田市一丁目××番××号 続柄 家 父勤務先 母勤務先 ※楷書・○番地、○番○号など住民票記載の住所を記入 現 住 所 母：090-2222-2222 伊豆銀行下田支店 児童との関係 ※楷書・戸籍登録の字で記入 男 ・ ○ 女 自宅の電話番号 平常体温 型 性 別 なつ 血液型 児 生 年 月 日 整理 組名 H23.7.7 5 況 連 TEL：23-0000 その他 絡 先 （祖父母・親戚等） 祖母（波子）携帯 TEL：090-3333-3333 保険証 [保険者名]全国健康保険協会 静岡支部 境 ※Ｈ２９．４．１時点の年齢を記入 [記号] 1122333 [番号] 999 親 （例）交通量が多く危険である。近所に同年齢の友達が少ない。安全に遊べる公園がある。 の ※ 各家庭の環境を自由に 記 載してください 所 見 ☑ 自宅でみている [保育者 ☑母 □父 □祖母 □祖父 □その他（ ）] 児 童 の □ 保育所・幼稚園等に在園 施設名： 現 況 在園期間：平成 年 □ その他 [ 月 日～平成 年 月 日 ] 家庭での教育 保 育 方 針 ※特に幼児に対してお願いすること、希望することなど 園に対する希望 ※各家庭の状況や園生 活について、自由に記 載してください 出 生 状 第 ３ 子 分娩経過 育 ２９５０ ※特記事項 ｇ １ 正常 ２ 早産 （ 況 生 出生時の体重 ケ月） 発 あやすと笑う（４）か月 首のすわり（３）か月 おすわり （６）か月 育 はいはい開始（７）か月 一人歩き （13）か月 ことばの始まり（10）か月 状 離乳食開始 （５）か月 離乳食終了（12）か月 おむつはずし開始（24）か月 況 ※特記事項 歴 健 康 診 断 1 歳 6 か月健診 3 歳児検診 年 病 記 録 イ 異常なし ２ うけていない ロ 異常あり １ うけている イ 異常なし ２ うけていない ロ 異常あり は 水 百 お 風 肺 川 ひ ぜ 自 ジ 心 腎 中 脱 し ぼ 日 た 疹 炎 崎 き ん 家 フ 臓 疾 耳 臼 か う 咳 ふ 病 つ そ 中 テ 疾 患 炎 け く 毒 リ 患 齢 気 の １ うけている そ く う か ア ぜ 0歳 1歳 ○ 2歳 ○ 3歳 ○ 4歳 5歳 B 予 年 C 齢 G ツ 反 応 三 種 混 合 ポ リ オ 麻 し ん 風 し ん 防 接 0歳 種 1歳 の 2歳 記 録 2/5 2/15 10/6 お た ふ く 水 ぼ う そ う 日 本 脳 炎 不 活 化 ポ リ オ 四 種 混 合 小 児 肺 炎 球 菌 7/11 6/2 3歳 4歳 5歳 ※母子手帳等を参考に、実施した月日を記入してください。 （例：7／11） 1/18 Ｈ Ｂ I 型 B 肝 炎 良 発育状況 好 ・ 普 通 ・ 不 良 食 欲 好き嫌い 食 さかん ・ 普 通 ・ む ら ・ な い な い ・ 少 し ・ 多 い （好きなもの きゅうり、パン 事 時 間 嫌いなもの ピーマン、納豆 ） 朝食： （ 7 時 00 分頃） 夕食：（ 18 時 30 分頃） 一人で食べられる（スプーン・箸・フォーク）・食べさせてもらう 大 便 （午前・午後） （一人でできる・できない）（もらす・もらさない） 発 遠い ・ 普通 ・ 近い 育 と 排 泄 小 便 健 児 康 お む つ もらさない ・ もらすこともある ・ もらすことが多い していない ・ している（一日中・寝るときだけ） 寝る時間（ 9 時頃） 起きる時間（ 6 時頃） 午睡（しない・する） 童 良く寝る・寝ぼける・眠りが浅い 睡 の 眠 寝起きが 良い・普通・悪い おねしょ〔しない・する（毎日・時々） 〕 状 況 こ と ば 利 き 手 ただしく発音できる・赤ちゃん言葉が残っている・よく話をする・あまり話さな い・その他（ ） 右利き・左利き・両手利き・左利きを右利きに矯正した 性 良いと思うところ 温和なところ。工作やお絵かきなど、集中してやるところ。 質 直したいところ 人見知りなところ。慎重で新しいことに尻込みしてしまうとこ ろ。 主 海山 遊 な 友 達 主 な 遊 び 場 所 好 き な 遊 び 清美ちゃん、賀茂 自宅 ・ 近所 ・ 公園 屋内 ままごと、ぬりえ 大くん ・ その他（ 屋外 自転車、おにごっこ び 親 が 配 慮 し て い る 点 テレビやゲームは時間を決めています ） 健 かかりやすい病気 中耳炎、気管支炎 今までにした怪我 ２歳の頃、階段の３段目から転んで落ち、額を５針縫った アレルギー等の体質 卵アレルギー,慢性鼻炎 康 上 の 留 意 点 そ の 他 かかりつけの病院 内科・小児科 外科 下田中央 下田外科 病（医）院 電話 24-0000 病（医）院 電話 25-0000 ★通園の順路 【１】自宅から園まで通う方法と所要時間を書いてください。 園児の写真をここに貼っ てください。 車で１５分 プリント写真等の切り抜 きで可 【２】自宅周辺の略図をわかりやすく描いてください。 （注１）通園上危険な場所に赤○印をつけてください。 （注２）自宅付近の目標をわかりやすく書いてください。 ＧＳ 自宅 柿崎 交差点 ホテル 海山清美ちゃんの家
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