（PDF）を記入の上

2017年シーズン　FC大阪トップチームセレクション　参加申込書　兼　同意書
ふりがな
名前
生年月日
年
身長
ｃｍ
体重
秒
出身地
50ｍ
月
日
年齢
ｋｇ
利き足
右　・　左　・　両
結婚
未　・　既
歳
〒
現住所
携帯電話番号
メールアドレス
＠
実家住所
緊急連絡先（実家等）
/
第１/第２
4-4-2の場合　3-5-2の場合
4-3-3の場合
ポジション
上記の各フォーメーションの場合で、
最も得意とするポジションには「１」、次に得意とするポジションには「２」と表中の「○」の中にご記入ください。
この他にプレイ可能なポジションがある場合は、表中の「○」を塗りつぶしてください。
学校名
年度
チーム名
小学校
中学校
経歴
（卒業学校名）
高校
サッカー歴
（中学生年代以上）
大学
専門学校
現(前）所属クラブ
主な選抜・代表歴
（中学年代以降）
自己アピール
※ご記入頂いた個人情報はセレクション以外の目的では使用致しません。
申込完了の時点で、下記事項に同意したものとみなします。
●トレーニング時の怪我や事故の応急処置は行いますが、以後の責任は負いかねますので、ご了承願います。
●レガースやテーピング、サポーター等、ケガの防止に必要な物は各自で準備していただきますようお願い致します。
●保険につきましても、ご必要な方は各自でスポーツ保険へご加入いただきますようお願いいたします。
●貴重品等の盗難・紛失、駐車場での事故及びトラブルも責任は負いかねますので各自ご注意願います。
郵送応募締め切り：11月30日（水）　必着
FAX応募締め切り：11月30日（水）　18時必着
入金確認後に申込完了となります。
入金確認ができ次第、メールにてご連絡致します。

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