郵送請求申請書

郵送請求申請書
住　所
フリガナ
証明が必要な方と請求者の関係
請求者
□ 本人
□ 同居の親族
□ その他（　）
氏　名
日中の連絡先
現
どなたの
証　明　が
必要ですか
必
住
所
請求する年度の１月
１日現在の住所
同上　←現住所と同じ場合は○で囲む
久喜市
フリガナ
（生　年　月　日）
氏　名
明・大・昭・平　年　月　日　市民税・県民税
要
□ 所得証明書
(　) 年度 (　) 年中所得
件
□ 課税証明書
(　) 年度 (　) 年中所得
件
□ 非課税証明書
(　) 年度 (　) 年中所得
件
な
証
明
手数料として、定額小為替　円分、返信用封筒(切手　円分貼付)を同封します。
★手数料は１件３００円です。
★請求者の本人確認できる書類の写し（運転免許証、パスポート、健康保険証、
住民基本台帳カード、年金証書等）を同封してください。
※転出されている方は、転出先の現住所の確認ができる書類の写しを同封してください。
★本人及び同居の親族以外が申請する場合は、次の必要書類を同封してください。
・法定代理人…代理人の本人確認書類の写し、戸籍謄本等、資格を証明できる書類の写し
・代理人………代理人の本人確認書類の写し、委任者の本人確認書類の写し、委任状
★証明書の送付先は、原則、証明書の必要な方の現住所になります。

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