（別紙 17） 受付番号年月日 記入例 ２枚目の同意書も作成の上 他目的使用申請書と一緒に所管する本部１Ｆ 各地区事務所へご提出ください No. 第 号 建築基準法に基づく土地所有者の同意申請書 平成○○年○○月○○日 亀田郷土地改良区 理事長 様 住 〒950-0148 所 新潟市江南区東早通 10 丁目 11 番 12 号 認 印 ○ 印 可 申 請 人 氏 名 亀田郷 太郎 電話番号 025-123-4567 〒950-9999 住 申請代理人 氏 所 新潟市江南区東早通 13 丁目 14 番 15 号 社 印 名 亀田郷建築事務所 ○ 印 電話番号 025-987-6543 この度、貴土地改良区所有の下記土地について、建築基準法第４３条ただし書きの「空地 の取扱い」の許可を受けるべく、同意書の交付を申請します。 記 １ 開発の場所 新潟市○○区○○町○○字○○番地先 ２ 理 由 当住宅を建築しようとする土地が公道に接していないため当該 （ 水路 ・ 農道 ）を建築基準法第４３条ただし書の「空地の取扱い」 として許可を受けるべく貴土地改良区の同意書が必要なため。 ３ 目 的 ○×△を施工するにあたり水路を使用するため。 ４ 構造及び規模 アスファルト舗装 L=○○ｍ W=○○ｍ A=○○㎡ 水路改修工 JIS300 → VS300×500 L=8.0ｍ ５ 連 亀田郷建築事務所 ○○部 ○○ TEL 絡 先 ６ 工事の期間 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日 ７ 添 付 書 類 位 置 図 計画平面図 縦横断図 構造図 公図 写真 ８ 備 考 同意書の交付にかかる意見 特記事項 分区長 分区長から公印をもらってください 印 ○ 分区長からの押印後本部１Ｆ各地区事務所へ 工区長 提出いただくと工区長が確認します 印 ○ （別紙 17） 受付番号年月日 記入例 No. 第 号 建築基準法に基づく土地所有者の同意申請書 平成○○年○○月○○日 亀田郷土地改良区 理事長 様 住 〒950-0148 所 新潟市江南区東早通 10 丁目 11 番 12 号 申 請 人 氏 名 亀田郷 太郎 電話番号 025-123-4567 認 印 ○ 印 可 〒950-9999 住 申請代理人 氏 所 新潟市江南区東早通 13 丁目 14 番 15 号 社 印 名 亀田郷建築事務所 ○ 印 電話番号 025-987-6543 この度、貴土地改良区所有の下記土地について、建築基準法第４３条ただし書きの「空地 の取扱い」の許可を受けるべく、同意書の交付を申請します。 記 １ 開発の場所 新潟市○○区○○町○○字○○番地先 ２ 理 由 当住宅を建築しようとする土地が公道に接していないため当該 （ 水路 ・ 農道 ）を建築基準法第４３条ただし書の「空地の取扱い」 として許可を受けるべく貴土地改良区の同意書が必要なため。 ３ 目 的 ○×△を施工するにあたり砂利道を舗装し往来するため。 ４ 構造及び規模 アスファルト舗装 L=○○ｍ W=○○ｍ A=○○㎡ 水路改修工 JIS300 → VS300×500 L=8.0ｍ ５ 連 亀田郷建築事務所 ○○部 ○○ TEL 絡 先 ６ 工事の期間 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日 ７ 添 付 書 類 位 置 図 計画平面図 縦横断図 構造図 公図 写真 ８ 備 考 同 意 書 上記の申請について同意します。 工事完了後、工事完了届を提出し竣工検査を受けてください。 地先道路の維持管理は使用者の責任において行ってください。 居住者にあっては地先管理その他必要事項を特約等において周知させてください。 平成 年 月 日 亀発管第 号 亀田郷土地改良区 理事長 印 ○
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