（別紙 15） 受付番号年月日 記入例 ２枚目の同意書も作成の上 他目的使用申請書と一緒に所管する本部１Ｆ 各地区事務所へご提出ください No. 第 号 開発許可申請に伴う土地改良施設管理者の同意申請書 平成○○年○○月○○日 亀田郷土地改良区 理事長 様 住 〒950-0148 所 新潟市江南区東早通 10 丁目 11 番 12 号 認 印 ○ 印 可 申 請 人 氏 名 亀田郷 太郎 電話番号 025-123-4567 〒950-9999 住 申請代理人 氏 所 新潟市江南区東早通 13 丁目 14 番 15 号 社 印 名 亀田郷建築事務所 ○ 印 電話番号 025-987-6543 この度、都市計画法第２９条の申請にあたり同法第３２条に基づく貴土地改良区の同意書 の交付を申請します。 記 １ 開発の場所 新潟市○○区○○町○○字○○番地先 ２ 理 由 都市計画法第２９条の申請あたり同法第３２条の公共施設管理者の 同意書の添付が必要なため。 ３ 目 的 ○×△を施工するにあたり水路を使用するため。 ４ 改築追加工事 等の詳細 雨水排水工 PPØ100mm L=2.5ｍ 水路改修工 JIS300 → VS300×500 L=8.0ｍ ５ 連 亀田郷建築事務所 ○○部 ○○ TEL 絡 先 ６ 工事の期間 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日 ７ 添 付 書 類 位 置 図 計画平面図 縦横断図 構造図 公図 写真 ８ 備 考 同意書の交付にかかる意見 特記事項 分区長 分区長から公印をもらってください 印 ○ 分区長からの押印後本部１Ｆ各地区事務所へ 工区長 提出いただくと工区長が確認します 印 ○ （別紙 15） 受付番号年月日 記入例 No. 第 号 開発許可申請に伴う土地改良施設管理者の同意申請書 平成○○年○○月○○日 亀田郷土地改良区 理事長 様 住 〒950-0148 所 新潟市江南区東早通 10 丁目 11 番 12 号 申 請 人 氏 名 亀田郷 太郎 電話番号 025-123-4567 認 印 ○ 印 可 〒950-9999 住 申請代理人 氏 所 新潟市江南区東早通 13 丁目 14 番 15 号 社 印 名 亀田郷建築事務所 ○ 印 電話番号 025-987-6543 この度、都市計画法第２９条の申請にあたり同法第３２条に基づく貴土地改良区の同意書 の交付を申請します。 記 １ 開発の場所 新潟市○○区○○町○○字○○番地先 ２ 理 由 都市計画法第２９条の申請あたり同法第３２条の公共施設管理者の 同意書の添付が必要なため。 ３ 目 的 ○×△を施工するにあたり水路を使用するため。 ４ 改築追加工事 等の詳細 雨水排水工 PPØ100mm L=2.5ｍ 水路改修工 JIS300 → VS300×500 L=8.0ｍ ５ 連 亀田郷建築事務所 ○○部 ○○ TEL 絡 先 ６ 工事の期間 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日 ７ 添 付 書 類 位 置 図 計画平面図 縦横断図 構造図 公図 写真 ８ 備 考 同 意 書 上記の申請について同意します。 工事完了後、工事完了届を提出し竣工検査を受けてください。 地先排水路の維持管理を適宜行い設置した使用物件の維持管理も怠らないでください。 居住者にあっては地先管理その他必要事項を特約等において周知させ、周辺農地における営農 耕作について一定の理解を示し相互共存に努めてください。 平成 年 月 日 亀発管第 号 亀田郷土地改良区 理事長 印 ○
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