浦安市重度障がい者等自動車燃料費助成金交付申請書（PDF 80.7KB）

別記第1号様式(第5条第1項)
浦安市重度障がい者等自動車燃料費助成金交付申請書
年
月
日
浦安市長様
申請者住所
氏名
電話
(
)
浦安市重度障がい者等自動車燃料費助成金の交付を受けたいので、浦安市重度障がい者
等自動車燃料費の助成に関する規則第5条第1項の規定により、次のとおり申請します。
重度障がい者等
氏
名
住
所
生年月日
年
月
日
浦安市
電話番号
障がいの種類
身体障害者手帳
1級・2級・視覚障がい3級
(
人工透析
A ・ A の1・ A の2・A
療
育
手
帳
あり・なし
A ・ A の1・ A の2・A
相談所判定
の1・Aの2
精神障害者保健福祉手帳
)
1級・
の1・Aの2
2級・ 3級
車
所有者氏名
車両番号
両
所有者住所
希望する支払方法
窓口払い
金融機関名
振込金融機関口座番号
(口座振替の場合)
口座名義
・
銀行支
普通・
口座振替
店
名
支店
当座
(フリガナ)
添付書類
(1) 身体障害者手帳、療育手帳又は精神障害者保健福祉手帳の交付を受けた者にあって
は、その写し
(2) 運転免許証の写し
(3) 自動車検査証の写し

Download Report