新規申請用 No． 障害者用駐車券交付申請書 平成 年 月 日 神戸市長 あて 障害者用駐車券の交付を申請します。 ★この申請書は「初めて駐車券を申請される方」の「新規申請専用」です。 ☞「再発行申請」「車両登録番号、手帳番号、住所等の変更申請」に、この申請書は使用できません。 ★太線の中をボールペンで記入のうえ、必要書類を添付して提出してください。 申請者（障害者手帳をお持ちの方） 〒 住 （主に運転する介護者） － 所 (添付書類の手帳の住所を記入してください) 〒 住 区 (フリガナ) 生年月日 － 所 (フリガナ) 大正 氏 名 電話番号 年 昭和 平成 （ ） 月 日 氏 名 電話番号 ― 交付する駐車券の種類、利用方法、添付書類は次のとおりです。（等級によって異なります。） ・身体障害者手帳 1 級～4 級 第 2 種 「本 人 運 転 用」 …申請者本人が、登録車両を運転する場合のみ利用可 添付書類 ①手帳の写し（必ず住所部分を含めてコピーしてください。） ②自動車検査証の写し ③運転免許証の写し 「介 護 者 運 転 用」 ①申請者本人が、登録車両を運転する場合 ②登録車両に申請者が乗車し、介護者が運転する場合 ・身体障害者手帳 1 級～4 級 第 1 種 ・精神障害者保健 福祉手帳 1 級 ・療育手帳 A に利用可 添付書類 ①手帳の写し（必ず住所部分を含めてコピーしてください。） ②自動車検査証の写し 車 両 登 録 番 号 (1 人 1 台に限ります) 神 戸 （ ） 手 手帳の種類など ●身体障害者手帳 該当を○で囲み 右欄に記入して ください。 ●障 害 者 手 帳 (精神障害者保健福祉手帳) ●療 育 手 帳 帳 番 号 障害の程度（等級など） 神 戸 市 （ ）第 号 級 神 戸 市 （ ）第 号 級 神 戸 市 （ ）第 号 第 種 第 種 道路部計画課使用欄 受 付 欄 交 付 欄 更 失 ●その他 内容 取扱者 ●変 内容 取扱者 ●変 備 年 月 日 考 年 月 日 ●紛 更 失 ●その他 ●紛
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