平成29年度Ⅰ期選抜B型部活動等大会実績報告書

受
験
番
号
※
平成２９年度Ⅰ期選抜Ｂ型部活動等大会実績報告書
番
福島県立湯本高等学校長様
中学校名
志願者氏名
楽器（吹奏楽）またはパート（合唱）
部活動名
(種目名)
出
展
場大会
覧
会
名
名
成
績
出場
学年
レギュラー
個
団
人
体
補
欠
備
考
（注）
１志願者自筆とし、筆記用具はボールペン又は万年筆を使用する。ただし、記入したものを複写して提出する場合、使用する筆記用
具は問わない。
２吹奏楽または合唱の実技を受ける者は、
「楽器またはパート」の欄に記入すること。
３ (1) 出場大会名（正式名称で）
・成績等は、３年次を中心に、上位大会から順に記入すること。
中体連大会が中心となるが、それ以外の大会についても記入してよい。
(2) レギュラー、補欠の欄は、いずれかに○を記入する。
(3) 備考の欄はその時のポジション、打順、楽器名、パート等、参加状況が分かるように記入すること。
４中学校の部活動以外に、クラブチーム等における顕著な実績がある場合は記入してよい。備考欄に所属チーム名を記入すること。
５ ※欄は記入しないこと。
６この「部活動等大会実績報告書」と「志願理由書」を両面印刷にて提出すること。

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