11月12日（土）中部大学地域連携教育講演会参加申込書

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中部大学　地域連携教育研究推進部宛　11月12日（土）　中部大学地域連携教育講演会　参加申込書
この用紙に必要事項をご記入の上、FAXまたは郵送にて申込期日までにお申し込みください。※申込期日：11月4日（金）必着
個人申込
氏名
住所（お答えできる範囲で結構です）
年齢
性別
野球経験
代表者
男・女
有・無
参加者２
男・女
有・無
参加者３
男・女
有・無
参加者４
男・女
有・無
参加者５
男・女
有・無
団体申込
連絡先
団体名
参加人数
男　名・女　名
住所
代表者
代表者
氏名
年齢
（個人・団体共通）公共交通機関　・　自家用車（　台）　・　マイクロバス等（　台）
当日の交通手段
その他（　）
備考欄
・受付通知の送付等はございませんので、当日、中部大学不言実行館1階までお越しください。
・公共交通機関をご利用ください。自家用車、マイクロバスでお越しの場合は、正門にて守衛の誘導に従ってください。
・主催者および主催者が許可した報道機関の撮影、放送などテレビ、新聞紙上等で報道されることがあります。また、中部大学ホーム
ページ等にも写真が掲載されることがありますので、予めご承知ください。
・アクティブホール内は飲食禁止とさせて頂いております。
・ご記入頂いた個人情報は、本事業に関することにのみ利用し、他に利用することはございません。
特別講演◆藤原弘介氏略歴
1974年7月生まれ。PL学園在学中は92年センバツに出場した。大阪経法大卒業後、98年からPL学園のコーチに。02年に監督就任。
03、04年夏、前田健太を擁し4強入りした06年センバツと3度甲子園に導いた。12年からは佐久長聖の監督。12年夏、14年夏に続き今夏が
佐久長聖で3度目の甲子園となった。前田健太選手（ロサンゼルス・ドジャース）以外にも、今江敏晃選手（東北楽天ゴールデンイーグルス）、
小窪哲也選手（広島東洋カープ）や吉川大幾選手（読売ジャイアンツ）らを育てている。
お申込み・
お問い合わせ先
中部大学　地域連携教育研究推進部　〒487-8501愛知県春日井市松本町1200
電話：0568-51-1763　FAX：0568-51-4659　E-mail：[email protected]

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