記入例 - 坂井市

様式第１２号
記入例
坂井市競争入札参加資格審査申請に伴う
個人情報の取り扱いに関する同意書（市内業者用）
私は、坂井市の競争入札参加資格審査申請にあたり、市税等の課税・納付状況について、坂井
市財務部監理課が坂井市財務部課税課及び納税課より情報の提供を受けることに同意します。
平成＠＠年１２月１０日
坂井市長　坂本　憲男　様
「事業所」の部分には、事業所の住所・名称を記入し、
使用印を押印してください
（事業所）　事業所の住所
フリガナ
名称・商号
（個　人）　代表者の住所
坂井市坂井町下新庄１－１
サカイショウジ
坂井商事
取事坂
締印井
役商
坂井市春江町随応寺17－１０
フリガナ
サカイ　タロウ
代表者氏名
坂井　太郎
坂
印
井
※ 「事業所」欄と「個人」欄の両方に、記入・押印してください。
※ 「事業所」欄は会社の使用印を、「個人」欄は代表者の私印を押印してください。
※
代表者住所は、代表者の居住している住所を記入してください。
「個人」の部分には、代表者の氏名と居住する住所を
記入し、個人の私印を押印してください
● 個人情報に関する事項
本同意書により得られた個人情報は、坂井市競争入札参加資格審査申請に関わる目的外には
使用しません。

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